近日(ri)，海南、陜(shan)西、湖南、上(shang)海、天(tian)津等多(duo)地發布相關文件，要求整(zheng)治醫療(liao)機(ji)構及(ji)醫務人(ren)員違規(gui)委托第三方檢(jian)(jian)測(ce)(ce)公司(si)開(kai)展(zhan)樣(yang)本(ben)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)并(bing)收取好處費等問題，并(bing)強調不得將院內可開(kai)展(zhan)的檢(jian)(jian)測(ce)(ce)項目納入樣(yang)本(ben)外送(song)范(fan)圍，要求對外送(song)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)項目的必要性、合理性及(ji)穩定性進(jin)行專家論證等。

　　國家衛健委等14部(bu)門(men)也在(zai)《2024年糾正醫藥購(gou)銷領域和醫療服務(wu)中不正之風工作要點》中明確(que)提出，要重點關注假借外(wai)送檢驗等方式(shi)收受回扣的問題(ti)。

　　檢驗外送灰色地帶(dai)背后，隱(yin)藏(zang)著(zhu)復雜的歷史原因，而(er)且解(jie)決這(zhe)一(yi)問(wen)題也并(bing)非一(yi)朝一(yi)夕(xi)，一(yi)位業(ye)內人(ren)士告訴21世紀經濟(ji)報(bao)道，目前從整個行業(ye)來(lai)看，其(qi)實僅(jin)完成了(le)合規外送的第(di)一(yi)步，即管理了(le)整個合格外送的形式，接(jie)下來(lai)需要探(tan)索如何建立(li)起整個完善的體系，包括(kuo)有哪些項目可以外送、外送合作伙伴應符合哪些標準(zhun)等等。

　　“而在(zai)這個體(ti)系(xi)中，LDT（實驗(yan)室自(zi)建檢(jian)測，laboratory developed tests）的管理則是重要課(ke)題。當前(qian)中國的LDT實際上是HDT（醫院自(zi)主模式），如(ru)何讓創新主體(ti)企業參(can)與其(qi)中仍有待探索。”該業內人士指出。

　　多項政策出臺

　　據了解，LDT（實(shi)(shi)驗室自(zi)建檢測）是指由醫療(liao)機構(gou)自(zi)行研發、確認和驗證并使用的體外診斷實(shi)(shi)驗。目前，國內LDT管(guan)理(li)正處于探索(suo)階段，亟需探討適應(ying)國情發展的新方案和新思路。

　　隨(sui)著《醫(yi)療器械監(jian)督管理(li)條例》（第53條）、《關(guan)于開展醫(yi)療機構自行研制使(shi)用體(ti)(ti)外診(zhen)斷試(shi)(shi)劑(ji)(ji)試(shi)(shi)點的工作通知(zhi)》（國家101號(hao)文）、《上(shang)海市醫(yi)療機構自行研制使(shi)用體(ti)(ti)外診(zhen)斷試(shi)(shi)劑(ji)(ji)試(shi)(shi)點實施方案》（上(shang)海55號(hao)文）相繼發布，各省LDT試(shi)(shi)點政策均在緊鑼密鼓地制定(ding)或實施中(zhong)。

　　在LDT合規化進(jin)程的推(tui)進(jin)中，第三方醫學檢驗實驗室（ICL）在LDT項目中的參與價值也開始(shi)受(shou)到關(guan)注。ICL企業(ye)紛紛采用IVD+LDT并行的模式，以擴(kuo)大市(shi)場占有率(lv)。

　　然而，LDT的(de)商(shang)業化(hua)并非一帆(fan)風順，尤其是面對市場和政(zheng)策的(de)雙重壓力，如何合規開展業務，以及如何將LDT項目轉(zhuan)化(hua)為實際商(shang)業價值，仍是企業面臨的(de)重大挑戰。

　　據了解(jie)，LDT僅限于實驗室(shi)內部(bu)使用(yong)，不(bu)作為(wei)商品(pin)出售給(gei)其他實驗室(shi)、醫院或個(ge)人(ren)，LDT 的(de)(de)實施(shi)不(bu)需要藥品(pin)監管部(bu)門的(de)(de)批準。根據相關(guan)研究，LDT 的(de)(de)應用(yong)場景(jing)主要分為(wei)兩(liang)種情況。

　　首先(xian)，一些(xie)疾病由于(yu)(yu)(yu)患者(zhe)數(shu)量較(jiao)少，實驗(yan)對象較(jiao)為有限(xian)，難以滿(man)足臨床性能驗(yan)證的(de)要求(qiu)，因而(er)無法按照傳(chuan)統上市監(jian)管程序獲得批準。或(huo)者(zhe)，由于(yu)(yu)(yu)體外診斷(duan)廠商(shang)出于(yu)(yu)(yu)經濟利益(yi)的(de)考慮(lv)，不(bu)愿投(tou)入資金進行(xing)商(shang)業(ye)化。

　　例如，在罕(han)見(jian)病(bing)領域，80% 的(de)(de)(de)罕(han)見(jian)病(bing)由基(ji)因(yin)缺(que)陷引起，基(ji)因(yin)檢(jian)測是認識、診斷和(he)治療罕(han)見(jian)病(bing)的(de)(de)(de)關鍵。然(ran)而，目(mu)前涉及基(ji)因(yin)檢(jian)測的(de)(de)(de)設(she)備和(he)試劑(ji)尚未獲得醫(yi)(yi)療器(qi)械許可證，項(xiang)目(mu)所需(xu)的(de)(de)(de)底物由實(shi)驗室(shi)自(zi)行合(he)成，醫(yi)(yi)療機構的(de)(de)(de)收費(fei)(fei)目(mu)錄中也沒有相(xiang)關的(de)(de)(de)具體(ti)收費(fei)(fei)項(xiang)目(mu)。此外(wai)，部分項(xiang)目(mu)較為小眾，導致廠商(shang)缺(que)乏研發動力。

　　其次，隨著個體化醫療需求的增長，臨床診療指南的更新速(su)度加快，腫瘤靶(ba)向(xiang)藥物選(xuan)擇和(he)(he)疾病風險(xian)預測(ce)(ce)等檢測(ce)(ce)指標的迭(die)代迅(xun)速(su)，加之(zhi)高通量基(ji)因測(ce)(ce)序(xu)技術的出現，基(ji)因突變(bian)檢測(ce)(ce)趨向(xiang)于(yu)多基(ji)因（從數十到數百(bai)）的變(bian)化。由于(yu)商品化試劑產品難以(yi)快速(su)注冊和(he)(he)上(shang)市(shi)，因此(ci)需要依(yi)賴實驗(yan)室自(zi)建項目。

　　以NGS檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)腫瘤為例，由于NGS檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)項目、檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)基因和檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)突(tu)變類型各不相同，難以統(tong)一規定(ding)性能確認時的(de)最(zui)低(di)標本數量，進行(xing)LDT檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)的(de)實驗室可(ke)根據實際情況（如檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)基因數量、檢(jian)(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)(ce)過(guo)程(cheng)復雜(za)程(cheng)度等）自行(xing)決定(ding)。

　　然(ran)而，我國(guo)(guo)的(de)(de)(de)LDT項(xiang)(xiang)目起步較晚。相(xiang)關研(yan)究指出，我國(guo)(guo)檢測項(xiang)(xiang)目數(shu)量遠(yuan)少(shao)于國(guo)(guo)外的(de)(de)(de)主(zhu)要原因(yin)是(shi)臨床實驗(yan)(yan)室(shi)自(zi)(zi)建檢測方法的(de)(de)(de)開展(zhan)(zhan)受到限制(zhi)。臨床實驗(yan)(yan)室(shi)自(zi)(zi)建檢測方法的(de)(de)(de)過程(cheng)可能涉及自(zi)(zi)行配制(zhi)部分試(shi)(shi)劑(ji)和開發(fa)設(she)備(bei)，而這些試(shi)(shi)劑(ji)和設(she)備(bei)尚(shang)未獲(huo)得(de)藥品監督管理部門的(de)(de)(de)批(pi)準。然(ran)而，根據國(guo)(guo)家法規和規章，臨床實驗(yan)(yan)室(shi)開展(zhan)(zhan)的(de)(de)(de)檢測項(xiang)(xiang)目所使(shi)用(yong)的(de)(de)(de)試(shi)(shi)劑(ji)和設(she)備(bei)必須獲(huo)得(de)批(pi)準。

　　LDT的(de)建(jian)立與臨床需求密(mi)切相(xiang)關，其(qi)中一(yi)些項目對于(yu)指(zhi)導(dao)用藥至關重要。如果缺乏監管，市場(chang)上可(ke)能會充斥質量參差不齊(qi)的(de)檢(jian)(jian)測產品和項目，給(gei)患者(zhe)的(de)權益帶來潛在(zai)風險；然而，若監管措施過(guo)于(yu)嚴苛，則可(ke)能阻礙創新性檢(jian)(jian)測項目的(de)發(fa)展。

　　鑒(jian)于此，近年來多項針對LDT的政策(ce)出臺(tai)。

　　2021年6月(yue)生(sheng)效的(de)(de)《醫(yi)(yi)療器械監督(du)管理(li)條(tiao)(tiao)例》第53條(tiao)(tiao)明確指(zhi)出：“對國內(nei)尚無同類產(chan)品上(shang)市的(de)(de)體外診斷試劑，符合條(tiao)(tiao)件(jian)的(de)(de)醫(yi)(yi)療機構可以根據(ju)本(ben)單位的(de)(de)臨床需(xu)求自行(xing)研制，并在執業(ye)醫(yi)(yi)師的(de)(de)指(zhi)導下在本(ben)單位內(nei)使用(yong)。”這一條(tiao)(tiao)款被業(ye)內(nei)廣泛視為對LDT模式合法性一定程度(du)上(shang)的(de)(de)認可。

　　2022年12月，國(guo)家(jia)(jia)(jia)藥(yao)監局(ju)綜(zong)合(he)司和國(guo)家(jia)(jia)(jia)衛(wei)健委辦公廳發布了(le)《關于開展醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構自(zi)行(xing)研制(zhi)使(shi)用(yong)體外(wai)診斷試(shi)劑試(shi)點的工作通知》（國(guo)家(jia)(jia)(jia)101號文）；2023年3月，上海(hai)市藥(yao)品監督(du)管理局(ju)聯合(he)上海(hai)市衛(wei)生健康委員會(hui)制(zhi)定了(le)《上海(hai)市醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構自(zi)行(xing)研制(zhi)使(shi)用(yong)體外(wai)診斷試(shi)劑試(shi)點實(shi)施方案(an)》（上海(hai)55號文）。這些配套(tao)政策的發布，確定了(le)包括北(bei)京(jing)協和醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)在內(nei)的10家(jia)(jia)(jia)醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)為LDT試(shi)點醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)，標志(zhi)著國(guo)內(nei)LDT正式進入(ru)實(shi)施階段。

　　各省的LDT試點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)政策(ce)也(ye)迅(xun)速(su)跟(gen)進。2023年10月，廣(guang)州市(shi)發(fa)(fa)展和(he)改革委(wei)員會發(fa)(fa)布(bu)了(le)《廣(guang)州促進生物醫藥產業(ye)高質量發(fa)(fa)展的若干政策(ce)措施（征求意(yi)見(jian)稿）》，其中指出(chu)，鼓勵有(you)條件的醫療機構聯合(he)LDT領域的重點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)企(qi)業(ye)，針對國內尚無同(tong)類產品(pin)上市(shi)、但(dan)具有(you)重大臨(lin)床(chuang)需求、技術成(cheng)熟(shu)且全程風險可控(kong)的體外診斷試劑，開展LDT試點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)。該(gai)政策(ce)還建議建立試點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)機構管(guan)理、試點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)品(pin)種管(guan)理和(he)退出(chu)機制(zhi)等監(jian)管(guan)體系，鼓勵試點(dian)(dian)(dian)(dian)(dian)企(qi)業(ye)牽頭制(zhi)定行(xing)業(ye)標準規(gui)范，加速(su)創新產品(pin)或(huo)技術的升(sheng)級迭代。

　　商業價值如何釋放？

　　從上(shang)述政策來看，開(kai)展LDT的主體主要包括醫院和(he)第三(san)方(fang)醫學檢驗實驗室（ICL）。

　　有(you)研究分析，國家(jia)101號(hao)文和(he)上海55號(hao)文提及的試劑均指醫院(yuan)院(yuan)內自(zi)(zi)行(xing)研制的體外檢(jian)測試劑，并非(fei)傳(chuan)統(tong)意(yi)義上的LDT，即具(ju)備研發資(zi)質(zhi)的第三方實驗室進(jin)行(xing)體外診(zhen)斷(duan)醫療器(qi)械(xie)的自(zi)(zi)行(xing)研制，而是由醫院(yuan)進(jin)行(xing)創(chuang)新平臺的搭建。

　　上述(shu)業內人士(shi)向21世(shi)紀經濟報道(dao)記者表示，在此背(bei)景(jing)下的LDT為(wei)大型(xing)醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)提供了(le)一個(ge)類似醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)自(zi)制藥品的途徑，即允許這些醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)自(zi)行開(kai)發和使用(yong)(yong)對醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)有用(yong)(yong)但尚未獲得國家認證的檢測(ce)項目(mu)。然(ran)而，這個(ge)途徑并不適(shi)用(yong)(yong)于(yu)行業內的企(qi)業，本(ben)質上并不支(zhi)持院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)外實驗室(shi)進行任何檢測(ce)。

　　該研(yan)究進(jin)一步指出，醫院內開展研(yan)發項目具有(you)(you)顯著優勢，比如，統一的質量(liang)管理標(biao)準和收費(fei)標(biao)準、生(sheng)物樣本(ben)不會外泄、安(an)全性高，且有(you)(you)利于(yu)(yu)生(sheng)物樣本(ben)數據(ju)庫的建立。然而，由于(yu)(yu)LDT僅限于(yu)(yu)“本(ben)醫療機構”使用，仍(reng)存(cun)在一些挑戰，例如，單一醫院可(ke)能(neng)難以在短時間內收集足夠的患(huan)者(zhe)樣本(ben)，反復申報可(ke)能(neng)導致(zhi)資源浪費(fei)。

　　因此(ci)，在上述業內人(ren)士看(kan)來，中國的LDT本質上更接近于HDT（醫院自主模式），HDT模式也確實(shi)(shi)有(you)(you)一(yi)定好(hao)處——有(you)(you)助于利用真實(shi)(shi)世界數據(ju)，加速產(chan)品審批的進程。

　　但(dan)是值得(de)關注(zhu)的是，上述廣東出(chu)臺的《廣州促(cu)進生物醫藥產業高質量(liang)發展的若干政策(ce)措施（征(zheng)求(qiu)意見稿）》則進一(yi)步對企業參與LDT做出(chu)回應，強調了LDT項目中(zhong)企業具備的價值，賦予了LDT相(xiang)關企業更多的空間(jian)。

　　有研究指出，該文件為LDT在我國(guo)(guo)的有效實施提供了另外一(yi)種解(jie)決方案，對(dui)于我國(guo)(guo)LDT的監管和(he)發(fa)展也有著重要的意義。但(dan)是(shi)該業(ye)內人士(shi)進一(yi)步補(bu)充表示，關于文件的具體落(luo)地細(xi)節(jie)，仍需進一(yi)步探(tan)索和(he)明(ming)確。

　　隨(sui)著相關政策的陸續出臺，LDT逐漸走向合規化。上(shang)述業(ye)內(nei)人士(shi)告訴(su)21世紀經濟報(bao)道(dao)：“合規外送下，‘走廊(lang)收(shou)費(fei)’發展(zhan)為醫(yi)院(yuan)與檢測公司合作，收(shou)費(fei)在(zai)醫(yi)院(yuan)內(nei)完成(cheng)。當(dang)前，各地(di)衛健委和(he)醫(yi)院(yuan)主動承擔起灰(hui)色地(di)帶(dai)的管理(li)和(he)監管職能促使行業(ye)發展(zhan)向好。”

　　在此(ci)背景下，ICL企(qi)業也(ye)在不斷探(tan)索LDT商業化(hua)的潛力。

　　華安證券指出(chu)，企業通過LDT形式(shi)提供的(de)伴隨診斷檢測服務，被(bei)稱為院外(wai)模(mo)式(shi)。這種模(mo)式(shi)主要面向規模(mo)較小、不具備獨立(li)建立(li)檢測實驗室能力(li)的(de)中小醫(yi)院。相比之(zhi)下(xia)，經過藥品監管部(bu)門審批(pi)注冊的(de)醫(yi)療器械和試劑盒IVD產品，由(you)于標準化程(cheng)度更(geng)高，更(geng)適合醫(yi)院或醫(yi)療機(ji)構獨立(li)運(yun)營，更(geng)能在院內模(mo)式(shi)中發揮作用(yong)。

　　因(yin)此，業內公(gong)司通常(chang)采用(yong)IVD+LDT并(bing)行的商業模式，既覆(fu)蓋院(yuan)內市場，又拓展(zhan)院(yuan)外市場，以擴(kuo)大(da)市場占有率。

　　以迪安診斷(duan)為例，其在(zai)2023年(nian)年(nian)報中提出通過(guo)“標準產(chan)品(pin)的報批（IVD）＋自行研制（LDT）”的“雙向、雙軌”制滿足臨(lin)床(chuang)及患者的需求。年(nian)報中指出，LDT 模式逐漸合規化(hua)，將給產(chan)品(pin)線豐富且具(ju)備定(ding)制化(hua)能力(li)、臨(lin)床(chuang)試驗運營能力(li)、數據積累(lei)和成(cheng)果發表能力(li)的公(gong)司帶來(lai)更大的發展(zhan)空(kong)間，其商業化(hua)潛力(li)將進一步釋放。

　　然(ran)而(er)，在雙軌制下，ICL的LDT商業化并非(fei)一帆風順。

　　以(yi)(yi)泛(fan)生子為(wei)(wei)例，華安證券指(zhi)出(chu)(chu)，泛(fan)生子主要(yao)在北(bei)京的臨床實(shi)驗室提供 LDT 服(fu)務(wu)，2017 年(nian)至 2020 年(nian) 3 月 31日，泛(fan)生子已為(wei)(wei)全國大(da)約 510 家(jia)醫院的患(huan)者提供產品和(he)服(fu)務(wu)。從銷售測(ce)試數量上(shang)，截至 2017 年(nian)，2018 年(nian)和(he) 2019 年(nian)以(yi)(yi)及(ji) 2020 年(nian) 3 月 31 日，公司分別售出(chu)(chu)了大(da)約 6700、15600，22900和(he) 3933 個診(zhen)斷測(ce)試。

　　然而，2023年9月，泛生子發布(bu)公告(gao)，針對多個地(di)區的LDT直(zhi)銷(xiao)部以及部分醫學部的崗位進行(xing)撤銷(xiao)和縮(suo)編，其(qi)中LDT直(zhi)銷(xiao)涉及12個城(cheng)市，幾乎(hu)是公司所在城(cheng)市數(shu)量的一半(ban)，院內渠道僅涉及新疆(jiang)一地(di)。

　　對(dui)此，上(shang)述(shu)業內人士坦言，當前LDT模式的推行，將創新(xin)主體限制(zhi)為醫院(yuan)，中國在診斷技術或相關醫學(xue)檢驗(yan)技術上(shang)的創新(xin)企業如何參與其中，仍(reng)需進(jin)一(yi)步探討(tao)和(he)思考(kao)。