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　　各(ge)位(wei)領導，各(ge)位(wei)同(tong)志，作為醫院病人(ren)適應政府的(de)改革。大(da)家都(dou)知道DRGs是(shi)一個(ge)炒(chao)的(de)很熱(re)的(de)組(zu)織方式(shi)，我想(xiang)現在(zai)的(de)改革不能(neng)都(dou)在(zai)Gs上面談(tan)，不能(neng)迷失方向(xiang)，改革來改革去(qu)有兩(liang)件事一定(ding)要做好(hao)(hao)，一定(ding)要把病人(ren)看好(hao)(hao)，第二(er)服務做好(hao)(hao)。別(bie)最后改了(le)半天，控(kong)制這(zhe)個(ge)，控(kong)制那個(ge)，舊機制，新機制，最后病看不好(hao)(hao)，服務更次了(le)，那一定(ding)不是(shi)成(cheng)功(gong)的(de)。

　　但(dan)是，現在要想(xiang)做(zuo)(zuo)這件事(shi)必須用一(yi)(yi)(yi)些專業化，精(jing)細化現代醫用管(guan)理(li)方法(fa)理(li)念來做(zuo)(zuo)。DRGs我(wo)們(men)(men)當初是北京的(de)(de)(de)試點，這件事(shi)啟動(dong)是在09年2月(yue)份，當時我(wo)真的(de)(de)(de)不奢(she)望(wang)什么時候(hou)能用DRGs，但(dan)是當時要在醫院里頭(tou)抓精(jing)細化管(guan)理(li)，我(wo)們(men)(men)就(jiu)想(xiang)借(jie)助這個方式，所以(yi)在09年2月(yue)21號(hao)的(de)(de)(de)時候(hou)，我(wo)們(men)(men)也把(ba)相關領導也都請來，我(wo)們(men)(men)就(jiu)啟動(dong)了。其實，說句實話，DRGs是社會經濟發(fa)展(zhan)(zhan)中，發(fa)展(zhan)(zhan)到(dao)相當的(de)(de)(de)水(shui)(shui)平(ping)，我(wo)們(men)(men)的(de)(de)(de)管(guan)理(li)水(shui)(shui)平(ping)，發(fa)展(zhan)(zhan)到(dao)相當水(shui)(shui)平(ping)的(de)(de)(de)一(yi)(yi)(yi)個高級(ji)一(yi)(yi)(yi)些的(de)(de)(de)管(guan)理(li)工具。它實際上(shang)別覺得跟(gen)我(wo)們(men)(men)以(yi)前的(de)(de)(de)單(dan)病種(zhong)一(yi)(yi)(yi)樣定一(yi)(yi)(yi)個標準就(jiu)能做(zuo)(zuo)，實際上(shang)還涉及到(dao)一(yi)(yi)(yi)系列工作(zuo)做(zuo)(zuo)，需要有很大管(guan)理(li)成本(ben)，包括人(ren)財(cai)物的(de)(de)(de)管(guan)理(li)成本(ben)。

　　那么，我(wo)們從(cong)09年(nian)開始到現在，實際上認為(wei)，如果我(wo)們來(lai)從(cong)醫(yi)院的(de)(de)角度來(lai)應對這(zhe)個(ge)(ge)改(gai)革的(de)(de)時候，至少有四(si)件(jian)事要(yao)(yao)做，同時我(wo)也(ye)(ye)認為(wei)如果政(zheng)府想(xiang)用這(zhe)個(ge)(ge)方(fang)法(fa)來(lai)進(jin)行(xing)改(gai)革，也(ye)(ye)必(bi)須在這(zhe)四(si)個(ge)(ge)方(fang)面(mian)做好準備。我(wo)想(xiang)這(zhe)四(si)個(ge)(ge)方(fang)面(mian)我(wo)需要(yao)(yao)強調一(yi)(yi)(yi)下，第(di)一(yi)(yi)(yi)就是規范(fan)的(de)(de)診斷(duan)和病(bing)案首頁(ye)，不在醫(yi)院里(li)面(mian)可(ke)能不知道。第(di)二，一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)有臨床路徑，第(di)三要(yao)(yao)有一(yi)(yi)(yi)套醫(yi)療質量評價、監測(ce)保(bao)障體系(xi)，第(di)四(si)要(yao)(yao)與影響醫(yi)務人員行(xing)為(wei)，與科室收支(zhi)結(jie)余(yu)相關(guan)的(de)(de)獎(jiang)金體系(xi)改(gai)掉才有可(ke)能做這(zhe)件(jian)事，第(di)五給政(zheng)府決策提供一(yi)(yi)(yi)些(xie)數據作為(wei)驗證。

　　大(da)(da)家(jia)都(dou)知(zhi)道GRG分(fen)(fen)組就是(shi)(shi)(shi)主(zhu)要診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)，國(guo)際上承認(ren)不管(guan)是(shi)(shi)(shi)國(guo)內(nei)的(de)，都(dou)是(shi)(shi)(shi)在用(yong)國(guo)際疾病(bing)分(fen)(fen)類。所(suo)有(you)的(de)醫(yi)保其實在過(guo)去(qu)也是(shi)(shi)(shi)這(zhe)樣，也是(shi)(shi)(shi)按主(zhu)要診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)。大(da)(da)家(jia)看(kan)看(kan)診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)還會有(you)什么問題？這(zhe)是(shi)(shi)(shi)過(guo)去(qu)骨(gu)關節(jie)科，這(zhe)是(shi)(shi)(shi)過(guo)去(qu)用(yong)的(de)診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)，這(zhe)是(shi)(shi)(shi)ICD分(fen)(fen)類，是(shi)(shi)(shi)病(bing)案(an)專家(jia)室，而我(wo)(wo)(wo)們(men)醫(yi)生使的(de)是(shi)(shi)(shi)臨(lin)床診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)。但是(shi)(shi)(shi)現在不得不兩個(ge)(ge)進行(xing)整合，現在的(de)狀態是(shi)(shi)(shi)什么呢？是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)(wo)們(men)出院(yuan)以(yi)后，我(wo)(wo)(wo)們(men)病(bing)案(an)室養(yang)的(de)10多個(ge)(ge)人把進行(xing)翻(fan)譯(yi)，這(zhe)里(li)面(mian)就會帶來(lai)一系列漏(lou)洞和差錯，我(wo)(wo)(wo)們(men)花了整整一年(nian)的(de)時間，三個(ge)(ge)團隊，臨(lin)床醫(yi)生，病(bing)案(an)專家(jia)，加上IT專家(jia)，一起(qi)就對常用(yong)的(de)診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)把臨(lin)床到ICD去(qu)做整個(ge)(ge)自理，目前我(wo)(wo)(wo)們(men)常用(yong)7846個(ge)(ge)ICD診(zhen)斷(duan)(duan)(duan)。

　　而且做下來(lai)之后，你還得(de)上大(da)夫(fu)去使，如何讓大(da)夫(fu)去使？你就(jiu)(jiu)得(de)開發一(yi)(yi)(yi)個(ge)工具(ju)，讓大(da)夫(fu)去依賴，現在你只要把診(zhen)斷的(de)字頭平(ping)行字母(mu)第(di)一(yi)(yi)(yi)個(ge)，下拉菜單一(yi)(yi)(yi)個(ge)，相(xiang)應我(wo)們(men)規定(ding)好(hao)，他很容易一(yi)(yi)(yi)點選就(jiu)(jiu)依賴，為什么這個(ge)診(zhen)斷特(te)別重要。第(di)一(yi)(yi)(yi)，我(wo)并不希望(wang)(wang)我(wo)這個(ge)醫院(yuan)(yuan)填(tian)高(gao)了(le)，社(she)保部(bu)門多給我(wo)錢，他查出來(lai)以一(yi)(yi)(yi)犯十在去掉A類(lei)醫院(yuan)(yuan)損失就(jiu)(jiu)大(da)了(le)，第(di)二也不希望(wang)(wang)醫生把診(zhen)斷填(tian)低(di)了(le)，就(jiu)(jiu)會虧損，現在這個(ge)首(shou)頁是(shi)不能隨便修改的(de)，你要改一(yi)(yi)(yi)個(ge)項目跟幾步相(xiang)關，必須幾個(ge)都(dou)得(de)變，這個(ge)就(jiu)(jiu)能夠更好(hao)的(de)來(lai)控制基本依賴點，首(shou)頁規范和診(zhen)斷規范。

　　第二(er)件(jian)事就是(shi)(shi)要做(zuo)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)。臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)，簡(jian)單(dan)的說你這個病(bing)人(ren)得了(le)(le)什么病(bing)進醫院以后，每天(tian)該做(zuo)什么，不該做(zuo)什么，需要有規定(ding)的。當然(ran)，臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)不是(shi)(shi)所有的病(bing)歷都能利用臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)，那(nei)是(shi)(shi)對有一定(ding)規律性，相對簡(jian)單(dan)的疾病(bing)才能做(zuo)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)。我們花(hua)了(le)(le)3年的時間(jian)，失敗過3次(ci)，我們最終建立了(le)(le)學(xue)習型(xing)臨(lin)(lin)(lin)床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)管理系(xi)統。

　　第一點是(shi)(shi)不改變醫(yi)生的(de)行(xing)(xing)為，醫(yi)生平時(shi)怎么執行(xing)(xing)醫(yi)囑，所以我們把(ba)臨床(chuang)路(lu)(lu)徑跟醫(yi)囑系(xi)統(tong)吻合在(zai)一起。過去(qu)我們說臨床(chuang)路(lu)(lu)徑，大概需要臨床(chuang)大夫在(zai)過去(qu)工(gong)作量上再填8+6張表，基本上都不準，你給他增加工(gong)作量，對他的(de)行(xing)(xing)為沒有任何(he)幫助，他怎么去(qu)使，你統(tong)計上的(de)數都是(shi)(shi)錯。

　　第二，我(wo)們也不希(xi)望這(zhe)個系(xi)統，我(wo)們大夫不知道臨床路徑表，如果需要的話快速拿出來。

　　第三(san)，如(ru)(ru)果你(ni)必做(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)，沒有(you)做(zuo)(zuo)的(de)(de)(de)話，也可以讓(rang)你(ni)通過繼續往(wang)下走，但(dan)是必須留下原(yuan)因，如(ru)(ru)果題有(you)新增醫囑(zhu)是我們(men)路(lu)徑里面(mian)沒有(you)規(gui)(gui)定醫囑(zhu)也允(yun)許你(ni)往(wang)下走，但(dan)是你(ni)要(yao)留下軌跡(ji)，留下路(lu)徑，最后還(huan)要(yao)對(dui)那些目(mu)前沒有(you)臨(lin)床路(lu)徑病歷，每做(zuo)(zuo)一(yi)(yi)(yi)例就作(zuo)為積累臨(lin)床路(lu)徑的(de)(de)(de)數據源(yuan)。這套(tao)系統我們(men)用的(de)(de)(de)非常方便(bian)，100個醫囑(zhu)有(you)診(zhen)斷(duan)第一(yi)(yi)(yi)個字母，診(zhen)斷(duan)一(yi)(yi)(yi)做(zuo)(zuo)每天(tian)必做(zuo)(zuo)什么(me)(me)，選做(zuo)(zuo)什么(me)(me)都已經出來，如(ru)(ru)果做(zuo)(zuo)變(bian)異所有(you)行為都流向軌跡(ji)，每個病歷都可以生成這么(me)(me)一(yi)(yi)(yi)個跟質(zhi)量相關的(de)(de)(de)表(biao)格，如(ru)(ru)果需(xu)要(yao)的(de)(de)(de)話，你(ni)規(gui)(gui)定的(de)(de)(de)路(lu)徑是什么(me)(me)，你(ni)做(zuo)(zuo)了什么(me)(me)，然后變(bian)異了什么(me)(me)有(you)一(yi)(yi)(yi)個原(yuan)因匯(hui)總。

　　目前住院病人全(quan)部(bu)都(dou)金屬這(zhe)個系統，而且可以檢測每個科室進入路(lu)徑的情況(kuang)，完(wan)成路(lu)徑的情況(kuang)，這(zhe)是第二(er)件(jian)事，你要(yao)想(xiang)在幾(ji)個方式進行(xing)改革，對于臨床行(xing)為，為了保(bao)障(zhang)質量，在保(bao)障(zhang)質量的前提下，控制醫療費用不(bu)合(he)理(li)增(zeng)長(chang)，這(zhe)才是我們(men)做改革的重要(yao)目的。

　　還有(you)一系列(lie)質(zhi)量保障體系，實(shi)(shi)時監控體系，這也(ye)有(you)一個理念，所(suo)有(you)的(de)質(zhi)量一定要做到(dao)全員，最終全程追溯，科(ke)學統計分析操作和個體糾正。我(wo)們是通過(guo)幾連努力基本上開始，應該說(shuo)基本上初(chu)步建成了全面質(zhi)量管(guan)理，最終人不(bu)(bu)僅僅是我(wo)們過(guo)去(qu)所(suo)說(shuo)到(dao)醫生(sheng)，其實(shi)(shi)在醫院各個環(huan)節醫生(sheng)，護士，學生(sheng)，志愿者等(deng)等(deng)都相關，涉及到(dao)我(wo)們物品，所(suo)有(you)設備安全運維，大家都知道寶(bao)鋼(gang)醫院手(shou)術室著(zhu)火(huo)并(bing)不(bu)(bu)是我(wo)設備問題(ti)，通用設備著(zhu)火(huo)也(ye)給(gei)病(bing)人帶來很大危險(xian)。

　　我(wo)們就(jiu)要(yao)利用(yong)現(xian)在(zai)(zai)技術(shu)(shu)，對于(yu)我(wo)們整個全過程(cheng)(cheng)做到(dao)事(shi)(shi)(shi)前(qian)提醒，事(shi)(shi)(shi)中檢測，事(shi)(shi)(shi)后檢查，我(wo)們有一(yi)套工具化平臺，現(xian)在(zai)(zai)能夠(gou)知(zhi)道是哪個醫生，在(zai)(zai)什(shen)么(me)(me)時間(jian)改了(le)什(shen)么(me)(me)樣的內(nei)容，全程(cheng)(cheng)都清(qing)楚。目前(qian)251個指控點，利用(yong)現(xian)在(zai)(zai)技術(shu)(shu)幫助(zhu)我(wo)們監控。另(ling)外大(da)家也(ye)都知(zhi)道用(yong)藥(yao)合(he)理和安全，就(jiu)涉及到(dao)我(wo)們現(xian)在(zai)(zai)對于(yu)不同的數量(liang)規格，我(wo)們從(cong)08年建立到(dao)現(xian)在(zai)(zai)這(zhe)么(me)(me)一(yi)個BI系(xi)統，應該跟(gen)國際已經接(jie)軌。

　　另(ling)外，院(yuan)內感染(ran)這也是(shi)醫療質量(liang)一(yi)(yi)大方面，包括我們過(guo)去傳統是(shi)要等到(dao)(dao)(dao)(dao)醫生(sheng)認識(shi)(shi)到(dao)(dao)(dao)(dao)他是(shi)感染(ran)，送到(dao)(dao)(dao)(dao)檢驗科(ke)，檢驗科(ke)出報(bao)告在回到(dao)(dao)(dao)(dao)科(ke)室，醫生(sheng)認識(shi)(shi)到(dao)(dao)(dao)(dao)是(shi)院(yuan)內感染(ran)，報(bao)上去開始處理(li)，大概在7-10天之后，利用現在的技術我們把(ba)這個(ge)質量(liang)控制，從(cong)癥(zheng)狀檢測(ce)，檢測(ce)結果，我們檢測(ce)持久類病人(ren)微生(sheng)物(wu)，在第一(yi)(yi)時(shi)(shi)間(jian)所有管控，當時(shi)(shi)科(ke)室主任(ren)，醫生(sheng)在第一(yi)(yi)時(shi)(shi)間(jian)都可以(yi)得到(dao)(dao)(dao)(dao)這樣(yang)的信息。

　　同時(shi)，叫做(zuo)信息(xi)化建設最后20米(mi)，把移動(dong)(dong)護理做(zuo)起來，我(wo)們(men)實現5個(ge)(ge)2，正確的(de)病人，正確的(de)藥(yao)品(pin)，劑量，時(shi)間和(he)用法，全程追(zhui)蹤和(he)追(zhui)溯(su)。同時(shi)，從(cong)耗材(cai)的(de)角(jiao)度(du)講，有機(ji)會我(wo)們(men)可以細的(de)琢(zhuo)磨，在我(wo)們(men)院去年要2.4個(ge)(ge)億，涉及到品(pin)規2萬多(duo)個(ge)(ge)，如果(guo)把質(zhi)量控(kong)制(zhi)有任何漏洞(dong)，都會給(gei)我(wo)們(men)制(zhi)度(du)改革造(zao)成很大(da)影(ying)響，同時(shi)這(zhe)也是一(yi)個(ge)(ge)費(fei)用控(kong)制(zhi)我(wo)們(men)需(xu)要關注的(de)點。目前如果(guo)做(zuo)這(zhe)樣(yang)，尤(you)其DRG來說就陷入一(yi)種被(bei)動(dong)(dong)狀態，對(dui)于各種效力(li)使用。

　　第四件事就(jiu)是(shi)(shi)(shi)一(yi)定要(yao)做(zuo)的(de)(de)，大家知道我們目(mu)前(qian)獎金體(ti)系是(shi)(shi)(shi)以(yi)(yi)科(ke)(ke)室(shi)結余作為基(ji)礎，是(shi)(shi)(shi)基(ji)于(yu)我們八十(shi)年代之前(qian)醫(yi)療服務價格機制所(suo)造成，實(shi)(shi)際上我們現在很多(duo)醫(yi)療服務是(shi)(shi)(shi)政(zheng)策性虧(kui)損，其實(shi)(shi)政(zheng)府(fu)給的(de)(de)另一(yi)個政(zheng)策，尤(you)其現在項目(mu)付費，意(yi)味著(zhu)我項目(mu)多(duo)開的(de)(de)話，可(ke)能(neng)收(shou)支結余會好。而我們做(zuo)DRG臨床路徑，說明該做(zuo)要(yao)做(zuo)，不(bu)該做(zuo)就(jiu)不(bu)要(yao)做(zuo)，這(zhe)(zhe)個指揮棒跟(gen)醫(yi)務人(ren)員將要(yao)做(zuo)的(de)(de)事相反，我們從3年前(qian)開始試(shi)點，跟(gen)科(ke)(ke)室(shi)收(shou)支結余脫(tuo)鉤。其實(shi)(shi)，是(shi)(shi)(shi)全面考核，但(dan)是(shi)(shi)(shi)指標只有兩個，所(suo)有需(xu)要(yao)預約的(de)(de)這(zhe)(zhe)些科(ke)(ke)室(shi)就(jiu)是(shi)(shi)(shi)當(dang)(dang)日解決(jue)率，次日解決(jue)率，大夫今(jin)天看的(de)(de)CT當(dang)(dang)天解決(jue)多(duo)少，次日解決(jue)多(duo)少，確確實(shi)(shi)實(shi)(shi)有一(yi)個數(shu)據效率有相當(dang)(dang)空間(jian)是(shi)(shi)(shi)可(ke)以(yi)(yi)提高的(de)(de)。

　　那么，通過3年(nian)的(de)實踐(jian)，我們(men)把(ba)科室平均獎(jiang)金差距從7.6倍(bei)，降低到(dao)(dao)現(xian)在(zai)3.6倍(bei)，當(dang)然整體水(shui)(shui)平我們(men)6年(nian)是(shi)漲了，個人(ren)薪(xin)酬待(dai)遇(yu)漲了140多(duo)(duo)倍(bei)。前(qian)面所說為DRG是(shi)一(yi)(yi)個社會經濟發展(zhan)到(dao)(dao)相當(dang)的(de)水(shui)(shui)平，你的(de)管理要(yao)達到(dao)(dao)相當(dang)水(shui)(shui)平一(yi)(yi)個高級管理模式，其實我們(men)到(dao)(dao)目前(qian)為止絕(jue)大多(duo)(duo)數公立醫院，他(ta)的(de)財(cai)務(wu)，資源是(shi)做(zuo)不到(dao)(dao)數據流(liu)(liu)，業務(wu)流(liu)(liu)，財(cai)務(wu)流(liu)(liu)一(yi)(yi)體化，你不可(ke)能實時知(zhi)道運(yun)行狀態。在(zai)目前(qian)要(yao)進行新的(de)，像(xiang)安勇，普(pu)華永道等(deng)一(yi)(yi)系列，當(dang)今大宛(wan)都在(zai)幫助我們(men)一(yi)(yi)起來做(zuo)的(de)。

　　最(zui)后(hou)(hou)，我(wo)(wo)(wo)(wo)就想(xiang)說，做(zuo)DRG確(que)實(shi)比過去(qu)單病(bing)種付費(fei)方式(shi)更加科學。但是(shi)，本身(shen)大家也別昏(hun)了(le)頭(tou)(tou)，還(huan)是(shi)靠(kao)以前的(de)數據管(guan)(guan)理方法管(guan)(guan)不(bu)(bu)(bu)好，你要不(bu)(bu)(bu)能(neng)(neng)把醫(yi)院，曾經有人(ren)說我(wo)(wo)(wo)(wo)們就管(guan)(guan)費(fei)用(yong)，不(bu)(bu)(bu)管(guan)(guan)質量(liang)，與醫(yi)改(gai)是(shi)相反。任何DRG模式(shi)不(bu)(bu)(bu)可能(neng)(neng)拿(na)來(lai)套用(yong)，一(yi)(yi)定是(shi)一(yi)(yi)個(ge)(ge)不(bu)(bu)(bu)斷在完善(shan)的(de)體系，我(wo)(wo)(wo)(wo)個(ge)(ge)人(ren)也不(bu)(bu)(bu)認為(wei)(wei)所(suo)有的(de)疾病(bing)最(zui)后(hou)(hou)都(dou)需(xu)要DRG來(lai)做(zuo)。現在面(mian)臨困境(jing)，去(qu)年開始(shi)做(zuo)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)件(jian)事(shi)，做(zuo)了(le)之(zhi)后(hou)(hou)倒不(bu)(bu)(bu)太(tai)關注，為(wei)(wei)什么(me)？因為(wei)(wei)不(bu)(bu)(bu)告訴我(wo)(wo)(wo)(wo)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)病(bing)歷為(wei)(wei)什么(me)分在那組里頭(tou)(tou)，我(wo)(wo)(wo)(wo)都(dou)不(bu)(bu)(bu)知道(dao)該怎么(me)改(gai)，他始(shi)終(zhong)黑匣子編碼(ma)器始(shi)終(zhong)不(bu)(bu)(bu)知道(dao)，我(wo)(wo)(wo)(wo)不(bu)(bu)(bu)知道(dao)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)病(bing)歷為(wei)(wei)什么(me)進(jin)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)組，為(wei)(wei)什么(me)我(wo)(wo)(wo)(wo)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)病(bing)歷花(hua)(hua)的(de)費(fei)用(yong)高(gao)，并不(bu)(bu)(bu)一(yi)(yi)定花(hua)(hua)的(de)高(gao)是(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)錯，也不(bu)(bu)(bu)是(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)花(hua)(hua)的(de)低(di)不(bu)(bu)(bu)一(yi)(yi)定是(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)錯。

　　所以，其實剛剛起(qi)步，我個人(ren)認(ren)為這需(xu)要真的，認(ren)認(ren)真真，這不是(shi)(shi)一個爆(bao)炒(chao)的話題，是(shi)(shi)一個需(xu)要靜下心來，認(ren)認(ren)真真靜心研究的一個科(ke)學課(ke)題，謝(xie)謝(xie)大(da)家。