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　　感謝大(da)會主(zhu)席，各位(wei)(wei)領導(dao)，各位(wei)(wei)專家上午好！

　　今天很高(gao)興，來(lai)這里跟我(wo)們各(ge)位(wei)領導談談我(wo)對上海(hai)醫保(bao)(bao)(bao)支付(fu)方(fang)(fang)式改(gai)(gai)革的一些認識和思(si)考。我(wo)今天最主要講三個(ge)(ge)問題，第一個(ge)(ge)問題就是(shi)我(wo)們怎樣來(lai)理(li)解醫保(bao)(bao)(bao)支付(fu)方(fang)(fang)式改(gai)(gai)革政策目標(biao)和功能定位(wei)。醫保(bao)(bao)(bao)支付(fu)方(fang)(fang)式改(gai)(gai)革，是(shi)醫保(bao)(bao)(bao)改(gai)(gai)革的一個(ge)(ge)熱點，這個(ge)(ge)研(yan)究非常多，分歧也(ye)非常大。但是(shi)，我(wo)們可以把它歸(gui)類(lei)起來(lai)，關于支付(fu)方(fang)(fang)式改(gai)(gai)革無論是(shi)國際國內還是(shi)有一些基(ji)本共識，這個(ge)(ge)基(ji)本共識大致有這以下四點。

　　第一(yi)，一(yi)般來說醫(yi)(yi)保支付(fu)(fu)(fu)方(fang)式改革有(you)哪些呢？主要有(you)6個(ge)，按服(fu)(fu)務項(xiang)目付(fu)(fu)(fu)費(fei)，按服(fu)(fu)務單位付(fu)(fu)(fu)費(fei)，按病種付(fu)(fu)(fu)費(fei)，總額預(yu)付(fu)(fu)(fu)，按人頭付(fu)(fu)(fu)費(fei)以及混合支付(fu)(fu)(fu)方(fang)式付(fu)(fu)(fu)費(fei)。第二，不同支付(fu)(fu)(fu)方(fang)式各有(you)利弊，對醫(yi)(yi)療服(fu)(fu)務數量(liang)、服(fu)(fu)務質量(liang)和服(fu)(fu)務效率(lv)產生不同影(ying)響，其目標不同、發展歷程不同，政策所產生的(de)優勢(shi)(shi)和劣勢(shi)(shi)也盡相同。第三(san)，各種支付(fu)(fu)(fu)方(fang)式改革要取得成功都(dou)必(bi)須(xu)具(ju)備一(yi)定的(de)實施條件(jian)。第四(si)，從后付(fu)(fu)(fu)制轉向預(yu)付(fu)(fu)(fu)制，以家庭(ting)責任醫(yi)(yi)生為基礎按人頭付(fu)(fu)(fu)費(fei)是我們未(wei)來醫(yi)(yi)保支付(fu)(fu)(fu)改革的(de)國際(ji)趨勢(shi)(shi)，這就(jiu)是四(si)個(ge)基本共識。

　　這(zhe)四個(ge)基本共識就演繹我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)醫保(bao)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)的(de)演變(bian)歷程，這(zhe)就是(shi)從按(an)(an)服務項目付(fu)費，轉(zhuan)向(xiang)了(le)(le)按(an)(an)服務單元付(fu)費，轉(zhuan)向(xiang)了(le)(le)按(an)(an)病(bing)種(zhong)付(fu)費，轉(zhuan)向(xiang)了(le)(le)按(an)(an)總(zong)額(e)預付(fu)，最后(hou)轉(zhuan)到(dao)按(an)(an)人(ren)(ren)頭付(fu)費。正是(shi)由于這(zhe)么(me)一個(ge)轉(zhuan)向(xiang)方(fang)式(shi)，導致了(le)(le)我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)今(jin)天(tian)(tian)醫保(bao)改(gai)(gai)革(ge)(ge)陷入一個(ge)嚴重誤區，今(jin)天(tian)(tian)我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)出(chu)現(xian)(xian)為改(gai)(gai)革(ge)(ge)而改(gai)(gai)革(ge)(ge)。我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)流(liu)行一句話，人(ren)(ren)們(men)(men)(men)(men)交流(liu)的(de)時候你(ni)們(men)(men)(men)(men)現(xian)(xian)在(zai)(zai)醫保(bao)支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)采用什(shen)么(me)，按(an)(an)項目付(fu)費，你(ni)們(men)(men)(men)(men)改(gai)(gai)革(ge)(ge)太落后(hou)了(le)(le)，你(ni)們(men)(men)(men)(men)搞按(an)(an)人(ren)(ren)頭預付(fu)，你(ni)們(men)(men)(men)(men)改(gai)(gai)革(ge)(ge)走在(zai)(zai)前列。這(zhe)就是(shi)一個(ge)最大(da)問(wen)題(ti)，我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)把支(zhi)付(fu)方(fang)式(shi)的(de)政(zheng)策(ce)工具(ju)當成我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)的(de)改(gai)(gai)革(ge)(ge)目標，我(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)變(bian)成了(le)(le)為改(gai)(gai)革(ge)(ge)而改(gai)(gai)革(ge)(ge)。

　　事實上(shang)四點共識就告(gao)訴(su)我們(men)(men)，支付方式僅僅是(shi)(shi)政策(ce)工(gong)具，如果沒(mei)有(you)明晰的(de)政策(ce)改(gai)革(ge)目標(biao)，這(zhe)種政策(ce)工(gong)具選擇是(shi)(shi)無所謂好與(yu)壞(huai)。舉個例子(zi)來說，我們(men)(men)今(jin)天非常流行，會上(shang)也介紹(shao)好多按(an)病(bing)種付費(fei)(fei)，這(zhe)個改(gai)革(ge)是(shi)(shi)眼(yan)下(xia)最熱衷的(de)。當然(ran)，我不反對按(an)病(bing)種付費(fei)(fei)方式改(gai)革(ge)以(yi)及所取得成效，我只是(shi)(shi)要說，我們(men)(men)今(jin)天按(an)病(bing)種付費(fei)(fei)這(zhe)種積極探索是(shi)(shi)值得肯(ken)定，但是(shi)(shi)絕不能放大效果，為什么(me)？

　　今天(tian)我們(men)有很(hen)多的(de)(de)問題，其(qi)實(shi)按病種付(fu)費并沒有回答其(qi)困惑。舉個例子(zi)來(lai)說(shuo)，按病種付(fu)費第一個問題，基(ji)本核心原理就是合(he)(he)理成本，你(ni)(ni)怎么(me)計算(suan)合(he)(he)理成本呢？你(ni)(ni)的(de)(de)數(shu)據從何而來(lai)，你(ni)(ni)不是按照歷(li)史的(de)(de)數(shu)據嗎(ma)？歷(li)史的(de)(de)數(shu)據你(ni)(ni)認為(wei)他的(de)(de)問題是什么(me)？補償機制扭曲(qu)，價格不合(he)(he)理，所(suo)以你(ni)(ni)要搞(gao)支付(fu)方式改(gai)革，要按病種付(fu)費，結果你(ni)(ni)算(suan)了半天(tian)過去不合(he)(he)理的(de)(de)東西(xi)拿來(lai)算(suan)成合(he)(he)理的(de)(de)，還搞(gao)什么(me)搞(gao)。

　　第二，你(ni)案(an)病種付費(fei)就(jiu)出來一(yi)(yi)個(ge)非常重(zhong)要的(de)(de)(de)問題，怎么來保(bao)障服務質量？有(you)人很簡單，按病種付費(fei)我(wo)(wo)們(men)搞臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)就(jiu)可(ke)以了，但是(shi)(shi)大家(jia)千萬不要忘了，臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)表(biao)明上是(shi)(shi)一(yi)(yi)個(ge)技術(shu)問題，是(shi)(shi)一(yi)(yi)個(ge)質量問題，其實背(bei)后(hou)存在(zai)嚴重(zhong)的(de)(de)(de)利益(yi)博弈(yi)。現在(zai)我(wo)(wo)們(men)要按病種付費(fei)，我(wo)(wo)們(men)的(de)(de)(de)價(jia)格(ge)怎么支(zhi)付，三個(ge)臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)定好以后(hou)算(suan)出來，還是(shi)(shi)我(wo)(wo)先算(suan)好價(jia)格(ge)再支(zhi)撐你(ni)的(de)(de)(de)臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)，如(ru)果(guo)是(shi)(shi)第一(yi)(yi)種情況，我(wo)(wo)們(men)按照臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)來付錢，我(wo)(wo)們(men)衛生系統定的(de)(de)(de)臨床(chuang)路(lu)徑(jing)(jing)就(jiu)是(shi)(shi)更加安(an)全，更加的(de)(de)(de)有(you)效(xiao)，就(jiu)會忽略他的(de)(de)(de)經濟(ji)(ji)和適宜(yi)(yi)性。而(er)醫保(bao)恰恰是(shi)(shi)你(ni)最好更加的(de)(de)(de)經濟(ji)(ji)適宜(yi)(yi)，你(ni)把錢算(suan)的(de)(de)(de)好，如(ru)果(guo)我(wo)(wo)們(men)把錢定下來，醫保(bao)就(jiu)希望你(ni)更有(you)效(xiao)，更安(an)全，我(wo)(wo)們(men)醫院自(zi)然更加考慮經濟(ji)(ji)適宜(yi)(yi)。

　　所(suo)以(yi)，我(wo)們看(kan)似是一個表明技術問(wen)題(ti)，質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)，其(qi)實背后是一種利益(yi)機(ji)制的博弈(yi)問(wen)題(ti)。

　　第(di)三個我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)搞病種付費，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)也充分考(kao)慮，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)是(shi)(shi)(shi)否(fou)已(yi)經有(you)足夠(gou)的(de)(de)(de)心(xin)里準備為高昂(ang)的(de)(de)(de)管理(li)成本和今天我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)的(de)(de)(de)改革付出呢？所以，這(zhe)(zhe)些(xie)問(wen)題不要(yao)簡單化，我(wo)(wo)(wo)(wo)認(ren)為支付方(fang)式改革，僅(jin)(jin)僅(jin)(jin)是(shi)(shi)(shi)一(yi)(yi)種政(zheng)策工(gong)具(ju)，這(zhe)(zhe)種政(zheng)策工(gong)具(ju)怎樣來選(xuan)(xuan)擇，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)必須要(yao)確立，第(di)一(yi)(yi)有(you)明晰的(de)(de)(de)政(zheng)策目標。我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)只要(yao)有(you)清晰的(de)(de)(de)，可見的(de)(de)(de)，現實的(de)(de)(de)，這(zhe)(zhe)樣一(yi)(yi)個目標，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)才(cai)能來考(kao)慮我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)選(xuan)(xuan)擇怎樣的(de)(de)(de)工(gong)具(ju)是(shi)(shi)(shi)好的(de)(de)(de)。在選(xuan)(xuan)擇工(gong)具(ju)以后，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)一(yi)(yi)個非常重(zhong)要(yao)，就(jiu)是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)怎么能夠(gou)建立起一(yi)(yi)種有(you)效的(de)(de)(de)激勵機(ji)制和平(ping)衡機(ji)制，這(zhe)(zhe)才(cai)是(shi)(shi)(shi)支付方(fang)式改革的(de)(de)(de)核心(xin)問(wen)題。如果說我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)以一(yi)(yi)味強求(qiu)自(zi)己的(de)(de)(de)主觀(guan)意識(shi)加在另外一(yi)(yi)方(fang)，這(zhe)(zhe)樣的(de)(de)(de)改革是(shi)(shi)(shi)不可能成功的(de)(de)(de)，這(zhe)(zhe)就(jiu)是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)(wo)(wo)想(xiang)講(jiang)的(de)(de)(de)第(di)一(yi)(yi)個問(wen)題。

　　我(wo)(wo)講(jiang)的(de)第(di)二個(ge)問題(ti)就是回(hui)顧一(yi)(yi)下我(wo)(wo)們(men)(men)上(shang)海支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)成效和我(wo)(wo)們(men)(men)基本判(pan)斷(duan)。我(wo)(wo)們(men)(men)上(shang)海的(de)支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)，一(yi)(yi)直不斷(duan)在做，這是我(wo)(wo)們(men)(men)在不同的(de)年限所(suo)采取的(de)不同方式(shi)。當然這樣的(de)改(gai)(gai)革(ge)，我(wo)(wo)們(men)(men)由此可以得到怎樣的(de)一(yi)(yi)些(xie)基本判(pan)斷(duan)呢？第(di)一(yi)(yi)上(shang)海支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)有(you)一(yi)(yi)定的(de)成效但不穩定，第(di)二各(ge)種支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)的(de)環境(jing)，我(wo)(wo)們(men)(men)其實尚不具備。第(di)三，未來(lai)醫(yi)保控(kong)費形勢將更為嚴峻。第(di)四，新醫(yi)改(gai)(gai)背(bei)景下我(wo)(wo)們(men)(men)醫(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)改(gai)(gai)革(ge)十分(fen)緊(jin)迫。

　　我(wo)(wo)(wo)們為什么(me)說上(shang)海醫(yi)保改(gai)革(ge)有成效(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)，但(dan)不(bu)穩定(ding)呢(ni)？這(zhe)(zhe)張圖(tu)表就(jiu)(jiu)(jiu)顯得非(fei)常清楚，大(da)家可(ke)(ke)以(yi)(yi)看到這(zhe)(zhe)張圖(tu)表存(cun)在一(yi)(yi)種波浪式(shi)(shi)上(shang)升的趨(qu)勢，從這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)圖(tu)表當(dang)中我(wo)(wo)(wo)們就(jiu)(jiu)(jiu)可(ke)(ke)以(yi)(yi)得出(chu)四點(dian)結論。一(yi)(yi)、我(wo)(wo)(wo)們醫(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)(yong)增(zeng)長(chang)有內(nei)在、強勁動力，可(ke)(ke)能這(zhe)(zhe)種增(zeng)長(chang)勢頭是(shi)不(bu)可(ke)(ke)扭轉。二、我(wo)(wo)(wo)們醫(yi)保支付方式(shi)(shi)改(gai)革(ge)，我(wo)(wo)(wo)們對醫(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)(yong)增(zeng)長(chang)是(shi)具有效(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)率的，但(dan)是(shi)這(zhe)(zhe)種效(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)率在很大(da)程度上(shang)是(shi)依(yi)賴于政(zheng)治(zhi)和(he)(he)行(xing)政(zheng)環(huan)境壓力所取得。所以(yi)(yi)，當(dang)一(yi)(yi)定(ding)程度以(yi)(yi)后這(zhe)(zhe)種政(zheng)治(zhi)和(he)(he)環(huan)境削弱以(yi)(yi)后，政(zheng)策(ce)的疲勞性(xing)就(jiu)(jiu)(jiu)迅(xun)速(su)(su)的顯現(xian)出(chu)來(lai)(lai)，于是(shi)又(you)重新(xin)開始一(yi)(yi)種迅(xun)速(su)(su)，快速(su)(su)增(zeng)長(chang)的勢頭。但(dan)是(shi)，第三點(dian)我(wo)(wo)(wo)們也(ye)要充分(fen)看到，這(zhe)(zhe)種醫(yi)保支付方式(shi)(shi)改(gai)革(ge)對控制醫(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)(yong)增(zeng)長(chang)是(shi)至關重要的，這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)重要性(xing)就(jiu)(jiu)(jiu)在于他(ta)扭轉了這(zhe)(zhe)種快速(su)(su)增(zeng)長(chang)的趨(qu)勢，從而(er)為我(wo)(wo)(wo)們未來(lai)(lai)的改(gai)變和(he)(he)完(wan)善提供了非(fei)常重要的政(zheng)策(ce)基礎。如果我(wo)(wo)(wo)們沒有先前(qian)(qian)這(zhe)(zhe)些措(cuo)施，今天(tian)在一(yi)(yi)個(ge)(ge)非(fei)常的高位(wei)上(shang)，我(wo)(wo)(wo)們改(gai)革(ge)成本可(ke)(ke)能會更大(da)。第四，就(jiu)(jiu)(jiu)是(shi)我(wo)(wo)(wo)們上(shang)海現(xian)在所推行(xing)的醫(yi)保支付方式(shi)(shi)改(gai)革(ge)，直到目前(qian)(qian)來(lai)(lai)看依(yi)然是(shi)有成效(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)。

　　所(suo)以，這(zhe)就決定(ding)了我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)對(dui)未(wei)來上(shang)(shang)海醫(yi)保(bao)(bao)改革(ge)怎(zen)么改？這(zhe)就是我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)的(de)第三個(ge)問題(ti)。我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)上(shang)(shang)海的(de)醫(yi)保(bao)(bao)支付方(fang)式(shi)改革(ge)，應(ying)該怎(zen)么改？首先，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)要回到醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險功(gong)能(neng)，今天我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險，在(zai)講(jiang)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險功(gong)能(neng)發(fa)揮的(de)時候，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)最多就是強調(diao)分(fen)擔功(gong)能(neng)。事(shi)實上(shang)(shang)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險還有談判功(gong)能(neng)，信息功(gong)能(neng)和監控功(gong)能(neng)，而(er)這(zhe)個(ge)在(zai)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險制度建設當中，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)是非常迫(po)切(qie)的(de)。所(suo)以，要完善(shan)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)的(de)支付方(fang)式(shi)改革(ge)，事(shi)實上(shang)(shang)就是要完善(shan)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險四大功(gong)能(neng)，對(dui)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)未(wei)來上(shang)(shang)海醫(yi)保(bao)(bao)來講(jiang)，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)的(de)改革(ge)理念(nian)應(ying)該要發(fa)生變化，這(zhe)就是我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)(men)(men)要從資源中心向(xiang)權益中心改變。

　　今(jin)天我們(men)醫(yi)(yi)保(bao)變成(cheng)(cheng)一(yi)個非常(chang)有(you)趣現象，就(jiu)是(shi)(shi)變成(cheng)(cheng)唐(tang)僧肉，大(da)(da)家都(dou)覺得唐(tang)僧肉好吃(chi)，但是(shi)(shi)大(da)(da)家覺得回過頭來，太瘦了不(bu)(bu)夠吃(chi)，長的(de)(de)又大(da)(da)又胖才好夠大(da)(da)家都(dou)吃(chi)。所以，我們(men)改(gai)革是(shi)(shi)不(bu)(bu)可能(neng)成(cheng)(cheng)功，我們(men)一(yi)定要(yao)向(xiang)著醫(yi)(yi)保(bao)成(cheng)(cheng)為一(yi)個權益中心轉(zhuan)變，醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)要(yao)在改(gai)革中發揮他(ta)的(de)(de)核(he)心和引導作用。第二我們(men)要(yao)從醫(yi)(yi)保(bao)控費(fei)為核(he)心轉(zhuan)向(xiang)醫(yi)(yi)保(bao)公(gong)平享有(you)，今(jin)天我們(men)把醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)當成(cheng)(cheng)養老保(bao)險(xian)，死活拿的(de)(de)越多就(jiu)賺的(de)(de)越多，這(zhe)恰(qia)恰(qia)是(shi)(shi)兩者最(zui)大(da)(da)區(qu)別(bie)。今(jin)天我們(men)應該給(gei)全民樹立(li)一(yi)個理念(nian)，最(zui)好不(bu)(bu)生病，生病也(ye)不(bu)(bu)怕，這(zhe)才是(shi)(shi)醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)功能(neng)發揮主題，不(bu)(bu)是(shi)(shi)每一(yi)個人從醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)都(dou)報銷越多這(zhe)不(bu)(bu)是(shi)(shi)要(yao)自(zi)己的(de)(de)命嗎。

　　第三(san)，就是要從單一(yi)購買方轉向大(da)(da)戶談判角色轉變，最后要做到(dao)三(san)個(ge)有(you)利于，其中一(yi)個(ge)有(you)利于，一(yi)定要有(you)利于我們(men)(men)(men)醫院。我們(men)(men)(men)大(da)(da)家一(yi)定要明(ming)白，所謂經濟(ji)適宜，和(he)我們(men)(men)(men)高精尖技(ji)術(shu)有(you)一(yi)個(ge)演變關系，你沒有(you)高精尖技(ji)術(shu)支撐，隨著時間的(de)不斷推遲，不斷降低(di)成(cheng)本(ben)，永遠不會產(chan)生(sheng)新的(de)適宜技(ji)術(shu)。如果使(shi)得我們(men)(men)(men)相互(hu)背離(li)，不能聯動(dong)發展改革也是要失(shi)敗的(de)。

　　所(suo)以，我(wo)們上海(hai)的(de)(de)改(gai)革基于這(zhe)樣一(yi)(yi)個現狀和判斷(duan)，我(wo)們的(de)(de)改(gai)革未(wei)來有(you)(you)兩個路(lu)徑(jing)(jing)，一(yi)(yi)個就是成(cheng)本(ben)最小(xiao)化(hua)(hua)。所(suo)謂成(cheng)本(ben)最小(xiao)化(hua)(hua)，按(an)照現今醫保(bao)改(gai)善(shan)路(lu)徑(jing)(jing)加以不完善(shan)，就是契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)(li)(li)。第(di)二，我(wo)們創造最好(hao)的(de)(de)政策環境(jing)，來實施最明確的(de)(de)目標，就是我(wo)們希(xi)望按(an)人頭付(fu)費(fei)。我(wo)們區域化(hua)(hua)管(guan)理(li)(li)(li)要(yao)做到(dao)什么呢？一(yi)(yi)個最重(zhong)要(yao)的(de)(de)就是強化(hua)(hua)理(li)(li)(li)念，我(wo)們要(yao)有(you)(you)章可循，循則有(you)(you)益。我(wo)們的(de)(de)院長都非(fei)常(chang)清(qing)楚，老鼠和貓怎么玩。另外一(yi)(yi)個非(fei)常(chang)重(zhong)要(yao)就是我(wo)們作(zuo)用不夠，在(zai)這(zhe)個過程當中有(you)(you)一(yi)(yi)點是非(fei)常(chang)需要(yao)改(gai)變的(de)(de)，這(zhe)就是契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)(li)(li)，是一(yi)(yi)種平等的(de)(de)伙(huo)伴關(guan)(guan)系，是我(wo)們質量服務和價格有(you)(you)醫保(bao)和供需方(fang)(fang)談判完成(cheng)，對雙方(fang)(fang)都有(you)(you)約束，是一(yi)(yi)種伙(huo)伴關(guan)(guan)系，就像市場(chang)上甲方(fang)(fang)要(yao)給乙方(fang)(fang)買東(dong)西，哪(na)有(you)(you)甲方(fang)(fang)壓過乙方(fang)(fang)，或者乙方(fang)(fang)壓過甲方(fang)(fang)。但(dan)是我(wo)們金田一(yi)(yi)講契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)(li)(li)單邊懲(cheng)罰就上升(sheng)了(le)，這(zhe)在(zai)市場(chang)利益平衡(heng)機制下怎么取得成(cheng)功呢。

　　所(suo)以，今天我(wo)(wo)們(men)(men)一(yi)(yi)談契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)，所(suo)有人(ren)都哆哆嗦(suo)嗦(suo)，這都是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)們(men)(men)對(dui)契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)的一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)(zhong)誤(wu)區。我(wo)(wo)們(men)(men)未(wei)來改革的第二(er)個路徑就是(shi)(shi)(shi)在(zai)(zai)現行改革基(ji)礎(chu)(chu)上，完善我(wo)(wo)們(men)(men)監管(guan)和契約化(hua)(hua)管(guan)理(li)基(ji)礎(chu)(chu)上，我(wo)(wo)們(men)(men)按人(ren)頭(tou)預(yu)付(fu)(fu)。但是(shi)(shi)(shi)，我(wo)(wo)們(men)(men)按人(ren)頭(tou)預(yu)付(fu)(fu)也(ye)面臨很多挑(tiao)(tiao)戰，這個挑(tiao)(tiao)戰就是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)們(men)(men)在(zai)(zai)中國這樣一(yi)(yi)個現實(shi)情況底下，我(wo)(wo)們(men)(men)按人(ren)頭(tou)預(yu)付(fu)(fu)怎(zen)樣的一(yi)(yi)種(zhong)(zhong)(zhong)支付(fu)(fu)是(shi)(shi)(shi)需要(yao)選(xuan)擇的，是(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)們(men)(men)按聯(lian)(lian)合(he)體(ti)來預(yu)付(fu)(fu)，還是(shi)(shi)(shi)以家(jia)庭醫(yi)生來預(yu)付(fu)(fu)為基(ji)礎(chu)(chu)的這種(zhong)(zhong)(zhong)預(yu)付(fu)(fu)，這是(shi)(shi)(shi)要(yao)實(shi)踐探索。因為我(wo)(wo)們(men)(men)無論是(shi)(shi)(shi)聯(lian)(lian)合(he)體(ti)也(ye)好(hao)，還是(shi)(shi)(shi)家(jia)庭醫(yi)生也(ye)好(hao)，我(wo)(wo)們(men)(men)需要(yao)不斷完善。

　　另外，按(an)人頭(tou)預付我們(men)政策功效(xiao)是(shi)什么呢？這就(jiu)是(shi)所謂(wei)合(he)(he)理性，是(shi)我們(men)政策加以界定，也就(jiu)是(shi)說我們(men)政策目標對(dui)公益性必須有(you)一(yi)個清晰(xi)的(de)(de)詮釋，否則我們(men)公立(li)醫(yi)(yi)(yi)院改革是(shi)不可能成功。那么從醫(yi)(yi)(yi)保而言，我們(men)今天要按(an)人頭(tou)預付，想(xiang)達到四(si)個目的(de)(de)，第(di)(di)一(yi)就(jiu)是(shi)合(he)(he)理醫(yi)(yi)(yi)療，第(di)(di)二就(jiu)是(shi)促進縱向資源(yuan)整合(he)(he)，第(di)(di)三三早(zao)模式，第(di)(di)四(si)實現健康管理。任何政策工具改革，按(an)人頭(tou)預付，我們(men)要有(you)一(yi)系列激勵機制(zhi)去配合(he)(he)和(he)配套，建立(li)起(qi)這樣一(yi)種平(ping)衡機制(zhi)才能達到我們(men)政策目標。

　　按(an)人(ren)頭(tou)預(yu)付，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)需(xu)要(yao)完善(shan)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)政策支點，還需(xu)要(yao)考慮(lv)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)層(ceng)(ceng)級定位，對待市層(ceng)(ceng)面(mian)，區層(ceng)(ceng)面(mian)，機構(gou)層(ceng)(ceng)面(mian)和科室(shi)層(ceng)(ceng)面(mian)。我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)人(ren)群選擇，怎(zen)樣(yang)(yang)使我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)按(an)人(ren)頭(tou)預(yu)付走(zou)向全人(ren)口。在今天我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)兩個(ge)基礎模式(shi)還沒形成情況(kuang)下，怎(zen)樣(yang)(yang)選擇我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)人(ren)群作為突破口，來進一步推廣，這就是從農民，貧困，大病到(dao)全人(ren)口，何中選擇更為恰當。

　　一個(ge)非(fei)(fei)常重要就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)按(an)(an)人頭預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)，在中(zhong)國(guo)(guo)范圍到底是(shi)(shi)門(men)診(zhen)(zhen)還(huan)是(shi)(shi)住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)。因為(wei)大家都知道按(an)(an)人頭預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)在國(guo)(guo)際上兩個(ge)東西非(fei)(fei)常清楚，一個(ge)住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)基(ji)(ji)本(ben)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)按(an)(an)病種(zhong)付(fu)(fu)(fu)費，門(men)診(zhen)(zhen)基(ji)(ji)本(ben)按(an)(an)人頭預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)。但是(shi)(shi)，中(zhong)國(guo)(guo)一個(ge)最(zui)大特點，就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)門(men)診(zhen)(zhen)跟住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)其實是(shi)(shi)不分的(de)。因為(wei)我們在改革(ge)的(de)過(guo)程(cheng)當(dang)中(zhong)，這個(ge)問題研究了(le)非(fei)(fei)常多，我可(ke)以說，如(ru)果(guo)你按(an)(an)門(men)診(zhen)(zhen)預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)，我們如(ru)果(guo)按(an)(an)人頭預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)，搞的(de)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)門(men)診(zhen)(zhen)預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)，住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)是(shi)(shi)不管的(de)，好(hao)了(le)，我們很多門(men)診(zhen)(zhen)病人，我不能說所(suo)有，很多門(men)診(zhen)(zhen)病人就(jiu)(jiu)會變住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)病人。如(ru)果(guo)我們的(de)人頭預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)只(zhi)預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)，不管門(men)診(zhen)(zhen)的(de)，很多病人就(jiu)(jiu)從住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)轉到門(men)診(zhen)(zhen)去了(le)。

　　所以(yi)，這(zhe)就(jiu)是中(zhong)國的(de)現(xian)(xian)實，中(zhong)國的(de)改革，我(wo)認為比(bi)美國要復(fu)雜的(de)多(duo)。因為，我(wo)們(men)有(you)很(hen)多(duo)邊界是不清(qing)(qing)楚的(de)，我(wo)們(men)現(xian)(xian)在唯(wei)一(yi)清(qing)(qing)楚的(de)就(jiu)是那個空洞化的(de)，政策口號是清(qing)(qing)楚的(de)，人人享(xiang)有(you)公益性(xing)，人人享(xiang)有(you)基本，但究竟是什么搞(gao)不明白。所以(yi)，這(zhe)就(jiu)是我(wo)們(men)中(zhong)國醫改難點，我(wo)就(jiu)講到(dao)這(zhe)里(li)，謝(xie)謝(xie)各位領導。