中證網訊（記者(zhe) 程竹 薛瑾）11月5日，中國(guo)保(bao)險(xian)行業協會與(yu)中國(guo)醫師協會正式發(fa)布《重大疾病(bing)保(bao)險(xian)的疾病(bing)定義(yi)使用(yong)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)（2020年(nian)修(xiu)(xiu)(xiu)訂(ding)版）》（簡(jian)稱新規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)），對2007年(nian)發(fa)布的《重大疾病(bing)保(bao)險(xian)的疾病(bing)定義(yi)使用(yong)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)》（簡(jian)稱舊規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)）進行了修(xiu)(xiu)(xiu)訂(ding)，形(xing)成2020年(nian)修(xiu)(xiu)(xiu)訂(ding)版重大疾病(bing)保(bao)險(xian)的疾病(bing)定義(yi)使用(yong)規(gui)(gui)(gui)范(fan)(fan)。

　　本次重疾定義修訂的主(zhu)要(yao)內(nei)容包括三大方面(mian)。

　　一是優化分(fen)類(lei)，建立(li)重(zhong)(zhong)大疾病(bing)(bing)(bing)分(fen)級(ji)體(ti)系。首次引入輕(qing)度(du)疾病(bing)(bing)(bing)定義，將惡性腫瘤、急(ji)性心肌梗死、腦中(zhong)風后遺癥3種(zhong)核心疾病(bing)(bing)(bing)，按照嚴(yan)重(zhong)(zhong)程(cheng)度(du)分(fen)為重(zhong)(zhong)度(du)疾病(bing)(bing)(bing)和輕(qing)度(du)疾病(bing)(bing)(bing)兩級(ji)。通過(guo)科(ke)(ke)學分(fen)級(ji)，一方面充分(fen)適(shi)應(ying)了醫學診療技術發展，將部分(fen)過(guo)去屬于重(zhong)(zhong)癥疾病(bing)(bing)(bing)，但目前(qian)診療費用(yong)較(jiao)低、預后良好的(de)疾病(bing)(bing)(bing)明確為輕(qing)癥疾病(bing)(bing)(bing)，使賠付標準更加科(ke)(ke)學合理；另一方面，也(ye)適(shi)應(ying)重(zhong)(zhong)大疾病(bing)(bing)(bing)保險市場發展實(shi)際，對目前(qian)市場較(jiao)為普(pu)遍的(de)輕(qing)癥疾病(bing)(bing)(bing)制(zhi)定明確的(de)行業標準，規范市場行為。

　　二是增加病(bing)種(zhong)數量，適度(du)擴(kuo)展保障(zhang)范(fan)圍。基于(yu)重(zhong)大(da)疾病(bing)評估模型，量化評估重(zhong)大(da)程度(du)，并(bing)結合定義規范(fan)性(xing)和可操(cao)作性(xing)，將原有25種(zhong)重(zhong)疾定義完(wan)善擴(kuo)展為28種(zhong)重(zhong)度(du)疾病(bing)和3種(zhong)輕度(du)疾病(bing)，并(bing)適度(du)擴(kuo)展保障(zhang)范(fan)圍。

　　三是擴展疾(ji)(ji)病(bing)定義(yi)(yi)范(fan)圍,優(you)化定義(yi)(yi)內涵(han)。根(gen)據(ju)最新(xin)醫學進展，擴展對重(zhong)(zhong)大器(qi)官移(yi)植術(shu)、冠狀動脈搭橋術(shu)、心(xin)臟瓣(ban)膜手(shou)術(shu)、主(zhu)動脈手(shou)術(shu)等8種疾(ji)(ji)病(bing)的保障范(fan)圍，完善優(you)化了嚴重(zhong)(zhong)慢(man)性腎(shen)衰竭等7種疾(ji)(ji)病(bing)定義(yi)(yi)。

　　具體來看，上述修訂(ding)有以下特點(dian)。

　　一(yi)是保障(zhang)范(fan)圍進一(yi)步擴(kuo)展。在原有重(zhong)(zhong)疾定義范(fan)圍的基(ji)礎上，新(xin)增了嚴重(zhong)(zhong)慢性(xing)呼吸(xi)衰竭、嚴重(zhong)(zhong)克羅恩病、嚴重(zhong)(zhong)潰瘍性(xing)結腸炎3種(zhong)重(zhong)(zhong)度(du)疾病；同時，對惡性(xing)腫瘤(liu)、急性(xing)心肌梗死(si)、腦中風后遺(yi)癥3種(zhong)核(he)心重(zhong)(zhong)疾病種(zhong)進行(xing)科學分(fen)級，新(xin)增了對應的3種(zhong)輕度(du)疾病的定義，擴(kuo)展了保障(zhang)范(fan)圍。

　　二是賠付(fu)條件(jian)(jian)更為合理。根據最新醫(yi)學實踐，放(fang)寬(kuan)了(le)部分定義條目(mu)賠付(fu)條件(jian)(jian)，如(ru)對“心臟(zang)(zang)瓣膜手(shou)術”，取(qu)消(xiao)了(le)原(yuan)定義規定的必須(xu)“實施了(le)開胸”這一限(xian)定條件(jian)(jian)，代之以“實施了(le)切(qie)開心臟(zang)(zang)”，切(qie)實提升(sheng)了(le)消(xiao)費者的保障權益。

　　三是引用標準(zhun)(zhun)(zhun)更(geng)加客(ke)觀權威(wei)。盡可能(neng)采用可以量化的(de)客(ke)觀標準(zhun)(zhun)(zhun)或公認標準(zhun)(zhun)(zhun)、減少主觀判(pan)斷，使重大疾病(bing)(bing)(bing)的(de)認定更(geng)清晰(xi)、透(tou)明；如對惡(e)性腫瘤(liu)分級，舊(jiu)規范僅參考了世界衛(wei)生組(zu)織(zhi)（WHO）《疾病(bing)(bing)(bing)和(he)有(you)關健(jian)康問題的(de)國(guo)際(ji)統計分類》（ICD）的(de)惡(e)性腫瘤(liu)類別，本次(ci)在原定義基礎(chu)上，引入了世界衛(wei)生組(zu)織(zhi)（WHO）《國(guo)際(ji)疾病(bing)(bing)(bing)分類腫瘤(liu)學專輯》第三版（ICD-O-3）的(de)腫瘤(liu)形態學標準(zhun)(zhun)(zhun)，使定義更(geng)加準(zhun)(zhun)(zhun)確規范，最大程度地避免(mian)了可能(neng)出現的(de)理賠爭(zheng)議和(he)理解歧(qi)義。

　　四(si)是描述(shu)更加規(gui)(gui)范統一(yi)。如在(zai)人(ren)體(ti)(ti)損傷(shang)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)相(xiang)關內容上，對舊規(gui)(gui)范中“肢體(ti)(ti)機能完全喪失”的表(biao)述(shu)，修改為使用(yong)行業標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)《人(ren)身保險傷(shang)殘(can)(can)評(ping)定標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)及代碼(ma)》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相(xiang)關表(biao)述(shu)，描述(shu)更權威，更統一(yi)，消除廣大消費(fei)者對于重疾定義在(zai)人(ren)體(ti)(ti)損傷(shang)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)方(fang)面(mian)與傷(shang)殘(can)(can)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)描述(shu)不一(yi)致的困(kun)擾(rao)。

　　銀保監(jian)會人身(shen)險(xian)部(bu)副主任(ren)賈飆指出(chu)，重疾(ji)險(xian)是我(wo)國保險(xian)業一類(lei)重要(yao)(yao)的險(xian)種，疾(ji)病(bing)(bing)定義是否科學合(he)理是重疾(ji)險(xian)產(chan)品(pin)保障(zhang)責(ze)任(ren)的核心，銀保監(jian)會將從監(jian)管角度對執(zhi)行(xing)新規范(fan)提(ti)出(chu)三方(fang)面要(yao)(yao)求：一是明(ming)確新開發(fa)的重大疾(ji)病(bing)(bing)保險(xian)產(chan)品(pin)應當符合(he)新規范(fan)各項(xiang)要(yao)(yao)求。二是明(ming)確過渡(du)期為發(fa)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾(ji)病(bing)(bing)保險(xian)新老(lao)(lao)規范(fan)平穩切換(huan)。過渡(du)期結束后(hou)各公司不得繼續(xu)銷售(shou)基于舊(jiu)規范(fan)開發(fa)的重大疾(ji)病(bing)(bing)保險(xian)產(chan)品(pin)。三是要(yao)(yao)求各公司加強銷售(shou)管理，嚴禁(jin)借(jie)新老(lao)(lao)規范(fan)切換(huan)進行(xing)銷售(shou)誤(wu)導，嚴禁(jin)炒作停售(shou)。