全國政協委員 孫潔

　　“惠民(min)(min)保是(shi)老百(bai)姓認(ren)知(zhi)和接受(shou)健(jian)康保險的(de)(de)一個重要(yao)渠(qu)道，如果其發展(zhan)不(bu)可(ke)持續(xu)，可(ke)能會讓(rang)(rang)老百(bai)姓對(dui)商(shang)業保險的(de)(de)信任度(du)和接受(shou)度(du)大打(da)折扣。”全國(guo)(guo)政協(xie)委員，對(dui)外經濟貿(mao)易(yi)大學保險學院教授(shou)、副院長孫潔對(dui)中國(guo)(guo)證券報記者表示，要(yao)讓(rang)(rang)惠民(min)(min)保更(geng)可(ke)持續(xu)，惠民(min)(min)保的(de)(de)產(chan)品形(xing)態應當更(geng)加多(duo)樣化，可(ke)以(yi)分(fen)層、分(fen)級(ji)、分(fen)類，以(yi)滿足不(bu)同(tong)群體的(de)(de)需求。同(tong)時(shi)，實行(xing)按病(bing)組(zu)支付的(de)(de)產(chan)品形(xing)態，對(dui)重大疾(ji)病(bing)、罕見病(bing)進行(xing)再分(fen)組(zu)，優化支付方(fang)式。

　　改善參保人群結構

　　孫潔(jie)稱，惠民保屬于多層次醫療(liao)保障體系當(dang)中的一層，一定(ding)程度上起(qi)到銜接社會保險(xian)與商業保險(xian)的功能。不(bu)過，當(dang)前發展面(mian)臨一些問題。參(can)保方(fang)面(mian)，主要是(shi)參(can)保率不(bu)足、參(can)保人群結(jie)構不(bu)良；賠付方(fang)面(mian)，主要是(shi)賠付率不(bu)穩定(ding)、賠付不(bu)均(jun)、過度醫療(liao)等。

　　對此，孫潔建議，實(shi)行基于按疾(ji)病(bing)診斷相關(guan)分組(zu)（DRG）/病(bing)種分值（DIP）支付的惠(hui)民保(bao)產品(pin)形(xing)態。這樣在產品(pin)設計階段，可以決(jue)定(ding)哪些(xie)疾(ji)病(bing)需要(yao)納(na)入(ru)賠付范圍，并自由調整各(ge)類疾(ji)病(bing)的賠付金額。該產品(pin)形(xing)態更貼(tie)近(jin)基本(ben)醫(yi)保(bao)的管理模式，提升了醫(yi)保(bao)局對惠(hui)民保(bao)的管理和指導空(kong)間。

　　孫潔認(ren)為，按病組賠(pei)付的(de)產品(pin)形態有(you)利于(yu)改善參保人群(qun)(qun)結構。產品(pin)可以對年輕群(qun)(qun)體關(guan)注度(du)高的(de)疾病提(ti)高賠(pei)付額度(du)。“這樣年輕人、健康群(qun)(qun)體能夠實(shi)(shi)實(shi)(shi)在(zai)(zai)在(zai)(zai)看到(dao)身邊存(cun)在(zai)(zai)賠(pei)付，提(ti)升產品(pin)的(de)吸引力，提(ti)高健康群(qun)(qun)體留存(cun)率。”她對記者說。

　　提升理賠便利性

　　“惠民保(bao)(bao)的發展涉及多個部委(wei)，應(ying)明確(que)參(can)與(yu)各方的角色與(yu)責任。”從惠民保(bao)(bao)的整體發展來看(kan)，孫潔建議，發布支持(chi)與(yu)規(gui)范惠民保(bao)(bao)的中央(yang)層面政策(ce)文件。同(tong)時，通(tong)過部門(men)聯(lian)動加強對(dui)惠民保(bao)(bao)的支持(chi)。地方醫保(bao)(bao)局應(ying)參(can)與(yu)支持(chi)惠民保(bao)(bao)的健康(kang)可(ke)持(chi)續發展。確(que)保(bao)(bao)惠民保(bao)(bao)產品與(yu)基本醫保(bao)(bao)銜接。

　　在(zai)產品設(she)計方(fang)面(mian)，孫潔(jie)建議，在(zai)參保(bao)人(ren)覆蓋(gai)上，對既(ji)往癥(zheng)和(he)老年人(ren)群可保(bao)可賠；在(zai)特藥清單(dan)設(she)計上，考(kao)慮當地需求、臨床(chuang)、藥學(xue)、藥物經濟學(xue)等因素；確保(bao)特藥清單(dan)與(yu)基本醫(yi)保(bao)目錄(lu)的更新同(tong)步調整(zheng)，鼓勵(li)覆蓋(gai)醫(yi)保(bao)外的創(chuang)新藥品。

　　孫潔建議，提(ti)升理(li)(li)賠(pei)便利性。加強(qiang)醫保結算(suan)體系與惠民(min)保理(li)(li)賠(pei)體系的對接(jie)，減(jian)少重復賠(pei)付。完善更為便民(min)的理(li)(li)賠(pei)措施，包(bao)括“一站式理(li)(li)賠(pei)”、異地費用理(li)(li)賠(pei)結算(suan)等。

　　“應(ying)(ying)完善政府對惠民保生命周期全過(guo)程(cheng)的支持與監(jian)管(guan)。”孫(sun)潔強調，在產(chan)品(pin)設計(ji)與開發階段，應(ying)(ying)鼓勵數據(ju)共享，在保障數據(ju)安(an)全的基(ji)礎上向保險(xian)(xian)公司共享部分醫保數據(ju)，幫助(zhu)保險(xian)(xian)企業做(zuo)好產(chan)品(pin)精算和(he)風(feng)險(xian)(xian)控制。

　　加強罕見病保障責任設計

　　除了關注惠民保(bao)持續健康運營以外，孫(sun)潔(jie)還將(jiang)目光投向(xiang)了罕見病多層次醫(yi)療保(bao)障體系建(jian)設。

　　孫潔建(jian)(jian)議，從罕見病(bing)用藥(yao)(yao)的治(zhi)療價值(zhi)、健康效益、獨特性(xing)和社(she)會需(xu)要等角度(du)探討并構建(jian)(jian)我(wo)國罕見病(bing)用藥(yao)(yao)醫保準入(ru)評價指標體系，包括適當(dang)提高年治(zhi)療費用閾值(zhi)，科學(xue)納入(ru)罕見病(bing)藥(yao)(yao)品等。

　　支持普(pu)惠險等商業(ye)健康險發展(zhan)，加強罕見(jian)病保(bao)障責任(ren)設計。她認為，普(pu)惠險的(de)(de)(de)政府(fu)參與(yu)度將(jiang)(jiang)直(zhi)接影響普(pu)惠險的(de)(de)(de)參保(bao)率與(yu)可(ke)持續(xu)性(xing)。因此，應加強政府(fu)引導(dao)，包(bao)括審查、監督、支持、指導(dao)等，保(bao)障項(xiang)目(mu)運營(ying)的(de)(de)(de)穩定性(xing)。同時，將(jiang)(jiang)普(pu)惠險產品納入有關罕見(jian)病的(de)(de)(de)保(bao)障責任(ren)，適當放寬對(dui)既往癥的(de)(de)(de)限(xian)制(zhi)，優化免責條款設置；提(ti)高(gao)醫保(bao)目(mu)錄外的(de)(de)(de)罕見(jian)病藥品費用保(bao)障水平。