從個人報銷到家庭共濟、門診報銷范圍擬擴大——詳解即將啟動的職工醫保門診共濟保障改革
新華社北京8月28日電 題：從個人報銷到家庭共濟、門診報銷范圍擬擴大——詳解即將啟動的職工醫保門診共濟保障改革
新華社記者屈婷、陳(chen)弘(hong)毅
施(shi)行20多年的職工(gong)醫(yi)保(bao)(bao)制度即將迎來(lai)重(zhong)大變(bian)革。國家(jia)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)局日前就(jiu)健全職工(gong)醫(yi)保(bao)(bao)門(men)診共(gong)濟保(bao)(bao)障(zhang)、改革個人賬戶，向(xiang)全社會公開征求(qiu)意見(jian)。
擬(ni)啟動的職(zhi)工醫保門診(zhen)共濟保障改革會(hui)帶(dai)來哪些變(bian)化？哪些人群會(hui)受益？醫保專家及業內人士(shi)帶(dai)你看門道。
看懂兩個數字：2%和50%
此次改革的征求(qiu)意見稿，提出了3項核心舉措：增強(qiang)門(men)診共(gong)濟保障功能、改進個人(ren)賬戶計(ji)入辦法(fa)、規范個人(ren)賬戶使(shi)用范圍。這(zhe)些措施要(yao)實現的目標就是：增強(qiang)職工(gong)醫保的門(men)診保障能力、減(jian)輕(qing)門(men)診費用負擔。
怎么做(zuo)到？中(zhong)國勞動和(he)社會保(bao)障科學研究院研究員王(wang)宗凡概括為：一(yi)(yi)調一(yi)(yi)擴(kuo)，一(yi)(yi)建立(li)一(yi)(yi)提高。
“一調”指的是(shi)調整職工(gong)醫(yi)保個人(ren)(ren)賬戶(hu)計(ji)入(ru)政(zheng)策。根據征求意(yi)見稿，改革后(hou)的在(zai)職職工(gong)個人(ren)(ren)賬戶(hu)的計(ji)入(ru)標準原則(ze)上控制在(zai)本(ben)人(ren)(ren)參(can)保繳費(fei)基數的2%以內；退(tui)休人(ren)(ren)員個人(ren)(ren)賬戶(hu)劃入(ru)額度按所在(zai)地區(qu)改革當時基本(ben)養老金2%左右測算。
改(gai)革(ge)(ge)前，職工醫保(bao)(bao)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)賬(zhang)戶是(shi)由個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)（按個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)基(ji)數2%繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)）的(de)全部(bu)和單位(wei)繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)（按工資總(zong)額的(de)6%左右繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)）的(de)一(yi)(yi)小部(bu)分(fen)(fen)構成的(de)。改(gai)革(ge)(ge)后，個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)賬(zhang)戶計入變成個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)基(ji)數的(de)2%。按照改(gai)革(ge)(ge)的(de)思路，這意味著參保(bao)(bao)人(ren)(ren)(ren)(ren)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)賬(zhang)戶現(xian)有的(de)錢不變，未來由個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳(jiao)納的(de)份(fen)額也不變，變的(de)是(shi)原(yuan)本由單位(wei)繳(jiao)費(fei)(fei)(fei)(fei)劃入個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)賬(zhang)戶的(de)那(nei)一(yi)(yi)部(bu)分(fen)(fen)。
那么，由單位繳費劃入個人賬戶的部分(fen)到(dao)哪(na)里去了呢？答案是：用作門診(zhen)共(gong)濟。它帶來最(zui)直觀的好處(chu)就是“一提高”——普通門診(zhen)的保障力度提高了。
根據征(zheng)求意見稿，普(pu)通(tong)門診統籌擬覆蓋全體職工醫保(bao)參保(bao)人員，支(zhi)付比(bi)例從50%起步(bu)，隨(sui)著基(ji)金承受能力增強逐步(bu)提高保(bao)障水平，待遇支(zhi)付可適當向退休(xiu)人員傾(qing)斜(xie)。
50%應如(ru)何理解？王宗凡(fan)說，50%的(de)報(bao)銷比例(li)是基本醫保(bao)對百(bai)姓的(de)起點承諾，將(jiang)來這一(yi)比例(li)還(huan)會逐步提高。
從(cong)表面上看，改革帶來(lai)的(de)(de)變化(hua)是(shi)參保人當期新計入個(ge)人賬戶的(de)(de)錢減少了，但這筆錢并(bing)沒有“丟失”，而是(shi)用來(lai)加強(qiang)門診保障(zhang)。從(cong)長遠看，參保人待遇是(shi)逐(zhu)步提高的(de)(de)，特別是(shi)生病的(de)(de)時候(hou)保障(zhang)會更好，且并(bing)不新增單位和個(ge)人繳(jiao)費。
實現新舊轉接：從個人到家庭，從住院到門診
醫(yi)保管的(de)是(shi)百姓的(de)“救命錢”，其制度設(she)計的(de)核(he)心就是(shi)互(hu)助共濟。但是(shi)，現(xian)行職(zhi)工醫(yi)保個(ge)人(ren)賬(zhang)戶在功能(neng)(neng)上更多還(huan)是(shi)個(ge)人(ren)報銷，做不(bu)(bu)到共渡難關，甚至一個(ge)家庭之間成(cheng)員(yuan)也不(bu)(bu)能(neng)(neng)共享，因此(ci)“遇事兜不(bu)(bu)住，無事就沉睡”。
“改革就是要回歸醫保互助(zhu)共濟的(de)本質，實(shi)現個人賬戶新舊使命的(de)轉接(jie)。”中國人民大學勞動人事學院教授仇(chou)雨臨(lin)說。
因(yin)此，此次調整堅持平穩過(guo)渡、合理轉換(huan)等原(yuan)則，對(dui)已(yi)有(you)的個(ge)人賬戶功(gong)能(neng)予(yu)以保留(liu)并作出擴充：除本(ben)人外(wai)，還可用于支付配(pei)偶(ou)、父母和子(zi)(zi)女的門診費(fei)用，及藥店(dian)買藥、買醫用耗材等，并探索用于配(pei)偶(ou)、父母、子(zi)(zi)女參(can)加(jia)城鄉居民醫保等個(ge)人繳費(fei)。
專家指出，職(zhi)工醫(yi)保(bao)參保(bao)人(ren)(ren)(ren)數(shu)約(yue)3.29億人(ren)(ren)(ren)，一旦個人(ren)(ren)(ren)賬戶(hu)實現(xian)家庭共濟使用，惠(hui)及人(ren)(ren)(ren)群將(jiang)更廣，發(fa)揮的作(zuo)用也(ye)更大，未來還可延伸(shen)到更多與醫(yi)保(bao)相關的領(ling)域。
當前，我國基(ji)本醫保制度主要以住院等“大病”保障(zhang)(zhang)為(wei)主，各地建立的門(men)診保障(zhang)(zhang)也集中在(zai)重、大、特、慢(man)病等按(an)病種付(fu)費保障(zhang)(zhang)，按(an)人頭付(fu)費的普通門(men)診保障(zhang)(zhang)遠遠不足。
對此，改革也有(you)部署：“一建立”指的(de)是(shi)建立以費(fei)用為基(ji)礎的(de)普通(tong)門(men)診(zhen)(zhen)統(tong)(tong)籌，從高血壓(ya)、糖(tang)尿病等(deng)群眾(zhong)負擔(dan)較重(zhong)的(de)門(men)診(zhen)(zhen)慢性病入(ru)手，逐步將多發病、常見(jian)病的(de)普通(tong)門(men)診(zhen)(zhen)醫療(liao)費(fei)納(na)入(ru)統(tong)(tong)籌基(ji)金支付(fu)范圍(wei)(wei)，以促進門(men)診(zhen)(zhen)“小病”及時發現、及時治(zhi)療(liao)，減少大(da)病、重(zhong)病及住院的(de)發生；“一擴”指的(de)就是(shi)逐步擴大(da)職工(gong)醫保門(men)診(zhen)(zhen)慢特病的(de)病種范圍(wei)(wei)，探索將部分治(zhi)療(liao)周期長、對健康損害大(da)、經(jing)濟負擔(dan)重(zhong)的(de)門(men)診(zhen)(zhen)慢性病、特殊(shu)疾病醫療(liao)費(fei)納(na)入(ru)統(tong)(tong)籌基(ji)金支付(fu)范圍(wei)(wei)。
王宗凡(fan)說，為(wei)應對(dui)疾病(bing)譜變化(hua)、人口老齡化(hua)等新(xin)挑戰，職(zhi)工(gong)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)制(zhi)度(du)應當從重點保(bao)(bao)(bao)大病(bing)、保(bao)(bao)(bao)住(zhu)院向保(bao)(bao)(bao)小病(bing)、保(bao)(bao)(bao)門(men)診延伸，最終實(shi)現既保(bao)(bao)(bao)大也保(bao)(bao)(bao)小，住(zhu)院和門(men)診保(bao)(bao)(bao)障(zhang)相均衡(heng)。
地方效果如何？推動基層慢病管理
經有(you)關測(ce)算，2018年(nian)我(wo)國職工醫保個人(ren)賬戶人(ren)均積累額只有(you)2300元左右，但當年(nian)職工醫保人(ren)均住(zhu)院費用(yong)已超過1.1萬元。另(ling)一方面，我(wo)國職工醫保的住(zhu)院率從2012年(nian)的13.5%快速上升到2018年(nian)的18.3%。
中(zhong)國(guo)社會科學院經(jing)濟研究所研究員王(wang)震說，這顯(xian)示出(chu)個人(ren)賬戶的(de)積累(lei)保障功能有限，很難緩解生(sheng)病時(shi)或老(lao)年(nian)后的(de)高(gao)額(e)醫(yi)(yi)療費用負擔，且未能發揮應有的(de)約束功能，參保人(ren)在就醫(yi)(yi)時(shi)傾向于住院“掛床”，造成醫(yi)(yi)療資源和醫(yi)(yi)保資金的(de)大量浪費。
從2011年起，新醫改標兵福(fu)建三(san)明市就開始探索建立(li)門(men)(men)診(zhen)共濟保障制度(du)。64歲(sui)的退休職工老(lao)杜(du)(du)是“老(lao)三(san)高(gao)”，病不(bu)離(li)(li)身，藥不(bu)離(li)(li)口，劃到個人賬(zhang)戶(hu)的錢(qian)每年都不(bu)夠(gou)用。“改革后雖然(ran)劃進來的錢(qian)變少了，但(dan)門(men)(men)診(zhen)醫藥費能(neng)報(bao)銷大部分，實際(ji)算(suan)下來個人負擔卻比(bi)以(yi)前(qian)少多了，合算(suan)！”老(lao)杜(du)(du)說。
2016年，三明市再次調(diao)整了個人賬戶劃(hua)撥，上調(diao)共濟報銷待遇，降低普(pu)通門診的(de)(de)起付線，門診特殊病(bing)種的(de)(de)種類增加(jia)近一倍，病(bing)種年度報銷費(fei)用(yong)也(ye)不(bu)同程度地提高(gao)。但也(ye)有人擔(dan)心，門診量會不(bu)會大增，基金開支(zhi)會不(bu)會水漲(zhang)船高(gao)？
“實際效果是(shi)，原先因為沒(mei)有門診統籌而發(fa)生的過度住院減了下來，而門診費用支(zhi)出(chu)更加規范，杜絕了浪(lang)費、套(tao)現等違規現象。”三明市醫(yi)療保(bao)障(zhang)基金(jin)管理中心(xin)主任陳秀娟說，醫(yi)保(bao)資金(jin)使用效率整體是(shi)提高(gao)的。
目前，北京(jing)、上海、浙江、廣州、青(qing)島、廈門(men)等地已相繼實施了職(zhi)工醫(yi)保門(men)診共濟(ji)保障(zhang)，開展了職(zhi)工醫(yi)保個人(ren)賬戶改革與門(men)診費用(yong)統籌(chou)的探(tan)索。
多位專家表示，從(cong)這些地區的效(xiao)果看，健全門診共(gong)濟保(bao)障(zhang)也是推動人們(men)就醫行為(wei)改(gai)變、落實分級診療的重要舉措之一，從(cong)長遠(yuan)看有利于激勵基層(ceng)提升慢病和(he)健康管理(li)水平，更好(hao)保(bao)障(zhang)人民(min)健康。
