隨著消(xiao)費者(zhe)健康(kang)意識逐漸增強，近年來重疾險(xian)備受關注。在投(tou)保前，保險(xian)公(gong)(gong)司均要求被保人(ren)就身體健康(kang)狀(zhuang)況(kuang)(kuang)進行告知，若出險(xian)后發(fa)現有“不(bu)(bu)如實告知”的(de)情(qing)況(kuang)(kuang)，哪怕發(fa)生的(de)疾病與未告知的(de)情(qing)況(kuang)(kuang)并(bing)無(wu)因果關系，很多保險(xian)公(gong)(gong)司都會做出拒(ju)賠決定(ding)，消(xiao)費者(zhe)和保險(xian)公(gong)(gong)司因此(ci)對簿公(gong)(gong)堂的(de)情(qing)況(kuang)(kuang)也屢見不(bu)(bu)鮮。

　　為何會存在消(xiao)費者(zhe)“不如實告知”的情(qing)況？“無因果關系拒賠”是(shi)否合理？未(wei)來保險公(gong)司該(gai)如何改(gai)進？記者(zhe)就此(ci)展開(kai)了調(diao)查。

　　健康告知項目繁多

　　“之前(qian)確實檢(jian)查出(chu)來這一項(xiang)(xiang)數值(zhi)偏高(gao)，但是(shi)大夫沒(mei)開藥，我也不知道會影(ying)響投保(bao)(bao)和(he)理(li)(li)賠。”一位保(bao)(bao)險(xian)(xian)消(xiao)費者(zhe)告(gao)訴(su)記(ji)者(zhe)，當時(shi)是(shi)從保(bao)(bao)險(xian)(xian)代(dai)理(li)(li)人手中購(gou)買(mai)的重疾險(xian)(xian)，但保(bao)(bao)險(xian)(xian)代(dai)理(li)(li)人沒(mei)有詢(xun)問疾病史(shi)，自己也不知道需(xu)要告(gao)知，結果投保(bao)(bao)不到兩年就出(chu)險(xian)(xian)，找保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司理(li)(li)賠卻被拒絕(jue)，理(li)(li)由是(shi)她隱瞞病史(shi)。而醫生告(gao)訴(su)她，當時(shi)檢(jian)查出(chu)來的數值(zhi)偏高(gao)項(xiang)(xiang)目(mu)與她后來所患大病并無(wu)必然(ran)聯(lian)系。無(wu)奈之下，這位消(xiao)費者(zhe)撥打了監(jian)管部門的投訴(su)電(dian)話(hua)，最后保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司仍拒絕(jue)理(li)(li)賠，經過(guo)協商后退還了已(yi)交保(bao)(bao)費。

　　這類(lei)案例數(shu)不勝數(shu)。記(ji)者查閱中國裁(cai)判文書網發現，很(hen)多消費者在罹患重疾后，被保險公(gong)司(si)以“未(wei)如(ru)實告知”為由(you)拒賠，故訴諸法律。

　　這些案例(li)，有兩個(ge)要(yao)(yao)點值得關注：其(qi)一，對于(yu)是否(fou)(fou)盡到了足(zu)夠的(de)(de)提示和說(shuo)明義務，保險公司(si)要(yao)(yao)負責舉證；其(qi)二，是否(fou)(fou)為故意隱瞞，也(ye)是影(ying)響判決的(de)(de)一個(ge)重要(yao)(yao)因素。

　　那(nei)一(yi)(yi)般而言，投保人(ren)需要(yao)就哪些內容進行告知呢？記者查閱后發現，雖(sui)然不(bu)同的(de)(de)保險產品要(yao)求投保人(ren)做健康告知的(de)(de)具體內容并不(bu)完全(quan)相同，但羅列的(de)(de)項目都是非常之多，甚至包括一(yi)(yi)些看起(qi)來并不(bu)嚴重的(de)(de)癥狀。

　　比如，是否目前或過(guo)去一年內曾有過(guo)下列癥狀？反復(fu)頭(tou)痛、反復(fu)頭(tou)暈、暈厥、胸悶、胸痛、心(xin)慌、不(bu)(bu)(bu)能平臥、呼吸困難、咯血、嘔血、便血、血尿(niao)、蛋(dan)白尿(niao)、浮腫、黃(huang)疸、肝區疼痛、抽搐、聽力或視力明顯下降、反復(fu)齒齦出(chu)(chu)血、原因不(bu)(bu)(bu)明的(de)(de)腹(fu)痛、原因不(bu)(bu)(bu)明的(de)(de)皮下出(chu)(chu)血點、原因不(bu)(bu)(bu)明的(de)(de)發熱、原因不(bu)(bu)(bu)明的(de)(de)體重下降超過(guo)5公斤、原因不(bu)(bu)(bu)明的(de)(de)肌肉(rou)萎縮。

　　同時，條款中也會(hui)注明：若投(tou)保(bao)(bao)(bao)人(ren)故意(yi)不(bu)(bu)履行如實(shi)告知義務，對(dui)于保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)合(he)同解除前(qian)發生的(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)事(shi)(shi)故，保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)不(bu)(bu)承擔給付保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)責(ze)(ze)任(ren)，并不(bu)(bu)退還保(bao)(bao)(bao)費。投(tou)保(bao)(bao)(bao)人(ren)因重大過失未履行如實(shi)告知義務，對(dui)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)事(shi)(shi)故的(de)發生有嚴重影響的(de)，對(dui)于合(he)同解除前(qian)發生的(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)事(shi)(shi)故，保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)不(bu)(bu)承擔給付保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)責(ze)(ze)任(ren)，但(dan)應當(dang)退還保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)費。

　　北京(jing)工商大學經濟學院副院長寧威(wei)表示，在(zai)合同里設置這些(xie)問(wen)題可(ke)能會對(dui)應某些(xie)疾病，但(dan)(dan)如果擴大解(jie)釋來縮小(xiao)保(bao)險(xian)(xian)責任，不(bu)利于被(bei)保(bao)險(xian)(xian)人(ren)，法庭在(zai)做(zuo)(zuo)裁決時會充分論證兩(liang)件(jian)事(shi)的關聯度。保(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)寄希望于被(bei)保(bao)險(xian)(xian)人(ren)沒有精力跟保(bao)險(xian)(xian)公(gong)司(si)打官司(si)，從而不(bu)賠或(huo)者少賠，這么做(zuo)(zuo)其實很不(bu)明智，雖然節省了給付金，但(dan)(dan)也(ye)損(sun)害了公(gong)司(si)和行業聲譽。

　　保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)法專(zhuan)家沙銀(yin)華表示，對于不想(xiang)理賠的(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)事故，一(yi)些保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司宣布投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)方違反(fan)告(gao)知(zhi)義務(wu)，拒(ju)絕給付保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)金。甚至可以無(wu)視(shi)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)事故發生的(de)因果關(guan)系，盡管投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)人(ren)在投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)當(dang)時沒有履行(xing)告(gao)知(zhi)義務(wu)的(de)內容與保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)事故并無(wu)直接的(de)、相當(dang)的(de)因果關(guan)系，保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司還是會(hui)以投(tou)(tou)保(bao)(bao)(bao)方違反(fan)告(gao)知(zhi)義務(wu)為由拒(ju)絕理賠。

　　“還有(you)些保險公司在制訂保險條款(kuan)時(shi)，就將保險條款(kuan)的內容規定得十(shi)分(fen)含糊，一旦發生(sheng)保險事故，由(you)保險公司來(lai)進行任(ren)意解(jie)釋(shi)。”沙銀華說，“結(jie)果導致消費者不滿，紛紛到各種機(ji)構去投(tou)訴，而投(tou)訴之后仍然(ran)得不到解(jie)決(jue)的，則提起訴訟，要求司法機(ji)構公正判決(jue)。”

　　保險法支持因果關系

　　接受(shou)記者采訪(fang)的(de)多(duo)位專家認為，一旦走上法庭，消(xiao)費者未如實(shi)告知的(de)事實(shi)，是否與(yu)之后所發生的(de)重疾有(you)因果關系，是很多(duo)保險(xian)案件是否賠付的(de)決定性因素。

　　我國《保(bao)(bao)(bao)險(xian)法(fa)》第十六(liu)條規定：“投保(bao)(bao)(bao)人因重大過失未履(lv)行(xing)如實告知義務，對保(bao)(bao)(bao)險(xian)事故的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)有嚴重影響的(de)(de)(de)，保(bao)(bao)(bao)險(xian)人對于合同解除前發(fa)生(sheng)的(de)(de)(de)保(bao)(bao)(bao)險(xian)事故，不承擔賠償或者給付保(bao)(bao)(bao)險(xian)金的(de)(de)(de)責(ze)任，但應當退還(huan)保(bao)(bao)(bao)險(xian)費。”

　　南(nan)開大學(xue)衛生經(jing)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為(wei)，這說(shuo)明保險法(fa)是支持因果關系的。對(dui)于(yu)消費者未如(ru)實告知重要事實，且(qie)與保險事故之間(jian)沒有因果關系，而保險公司拒賠(pei)，如(ru)果訴(su)(su)諸法(fa)律，消費者勝訴(su)(su)概率大。

　　對外(wai)經(jing)貿大學(xue)保(bao)(bao)險(xian)(xian)學(xue)院(yuan)教授王國軍表示，在(zai)保(bao)(bao)險(xian)(xian)法(fa)律實務中(zhong)(zhong)經(jing)常(chang)會(hui)出現“無因(yin)果(guo)”拒賠(pei)的(de)(de)(de)(de)問(wen)題(ti)。而在(zai)保(bao)(bao)險(xian)(xian)學(xue)原理中(zhong)(zhong)，因(yin)果(guo)關系(xi)是(shi)決定(ding)(ding)保(bao)(bao)險(xian)(xian)案件賠(pei)付的(de)(de)(de)(de)決定(ding)(ding)性因(yin)素(su)，因(yin)為(wei)保(bao)(bao)險(xian)(xian)事(shi)故(gu)的(de)(de)(de)(de)責任認定(ding)(ding)是(shi)以過(guo)錯程度(du)來認定(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)，而過(guo)錯是(shi)以造成事(shi)故(gu)的(de)(de)(de)(de)行為(wei)與后果(guo)要有(you)因(yin)果(guo)關系(xi)來確定(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)。

　　在沙銀華看來，壽險(xian)(xian)不(bu)實告知中，因(yin)(yin)過失或故(gu)意遺(yi)漏告知的疾病(bing)A，與保(bao)(bao)險(xian)(xian)事故(gu)發(fa)(fa)生時所(suo)患疾病(bing)B，無因(yin)(yin)果關系的情況下，保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司已經將風險(xian)(xian)發(fa)(fa)生率計(ji)算在保(bao)(bao)費中，因(yin)(yin)此，從保(bao)(bao)險(xian)(xian)合同的雙務性(xing)質和(he)射(she)性(xing)性(xing)質考(kao)慮，保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司不(bu)能拒(ju)賠，理(li)應支付(fu)保(bao)(bao)險(xian)(xian)金。

　　“寬投保嚴理賠”是一大癥結

　　“投(tou)保(bao)(bao)容(rong)易理賠(pei)難”是保(bao)(bao)險業的一大(da)頑疾。

　　“中(zhong)國(guo)保(bao)(bao)(bao)險業經歷了一(yi)個非常粗(cu)放的(de)(de)發展期，以前(qian)中(zhong)國(guo)消費者的(de)(de)保(bao)(bao)(bao)險意識不(bu)強，保(bao)(bao)(bao)險很(hen)(hen)難賣出(chu)去，保(bao)(bao)(bao)險公司(si)只(zhi)能通過不(bu)斷‘拉人(ren)頭’的(de)(de)方式做大保(bao)(bao)(bao)費。”一(yi)位(wei)壽險規(gui)劃(hua)師告(gao)訴記者，“保(bao)(bao)(bao)險銷售人(ren)員的(de)(de)素質也是參差不(bu)齊的(de)(de)，有(you)些急(ji)于做業績(ji)，都不(bu)會告(gao)訴客(ke)戶有(you)健康告(gao)知(zhi)這(zhe)回事，頂多(duo)問一(yi)句‘有(you)沒有(you)住過院’。很(hen)(hen)多(duo)客(ke)戶確實不(bu)知(zhi)道(dao)買保(bao)(bao)(bao)險除了花錢以外(wai)，還(huan)有(you)告(gao)知(zhi)義務。”

　　在實踐中，保(bao)(bao)險銷售過程中的(de)一些(xie)不(bu)規范行為，也會導(dao)致之后舉證(zheng)(zheng)難。比如，一些(xie)保(bao)(bao)險公(gong)司(si)是電子投保(bao)(bao)的(de)方(fang)式，有(you)些(xie)代理人在詢問投保(bao)(bao)人后根據答(da)復情況代為操作(zuo)，加上缺乏錄音(yin)、錄像(xiang)等(deng)其他證(zheng)(zheng)據佐(zuo)證(zheng)(zheng)詢問過程，導(dao)致日后發生糾(jiu)紛時，不(bu)能明確(que)詢問事項是客戶勾選還是保(bao)(bao)險公(gong)司(si)業(ye)務員操作(zuo)完成。

　　一位保險公司(si)人士告訴記者(zhe)，理賠(pei)難的一大原因(yin)是我國保險業存在“寬(kuan)投(tou)保嚴(yan)理賠(pei)”的問題(ti)。如果投(tou)保時就通過體檢等方式嚴(yan)格把關(guan)，就能(neng)有效減少理賠(pei)糾紛。

　　朱銘來(lai)表(biao)示，從消費者保護角度(du)來(lai)看，保險(xian)(xian)公(gong)司(si)主要精(jing)力應放(fang)在消費者投保后(hou)及時進行風險(xian)(xian)評估，而不是事后(hou)以(yi)未(wei)告知的理由進行拒賠。建議保險(xian)(xian)公(gong)司(si)與社保部(bu)門(men)、醫院等通過協議的形式實(shi)現(xian)信息(xi)共享，使用(yong)大數(shu)據(ju)等手段(duan)進行風險(xian)(xian)管(guan)理。（王(wang)虎云 王(wang)淑娟 張斯(si)文）