在美國(guo)，醫(yi)改是(shi)頭號熱門話(hua)題之(zhi)一。說到底(di)，醫(yi)改的方(fang)向是(shi)政府(fu)節約開支，提升(sheng)患者滿意(yi)度，同時還要(yao)讓(rang)醫(yi)療機構欣然接受。可想而知，利益集團間(jian)的博(bo)弈(yi)是(shi)難以(yi)避免的，其結果最終將(jiang)影響政府(fu)相(xiang)關決策(ce)。

　　美國醫(yi)(yi)院(yuan)分公(gong)立(li)(li)醫(yi)(yi)院(yuan)和私立(li)(li)醫(yi)(yi)院(yuan)，其(qi)中(zhong)私立(li)(li)醫(yi)(yi)院(yuan)占絕大多數。私立(li)(li)醫(yi)(yi)院(yuan)又(you)分營利(li)和非(fei)營利(li)兩(liang)種，其(qi)中(zhong)非(fei)營利(li)占絕大多數。非(fei)營利(li)性私立(li)(li)醫(yi)(yi)院(yuan)也通(tong)過現代化管理方式追求效(xiao)率，力爭(zheng)開源節流(liu)。“開源”旨在吸引社會捐(juan)贈，“節流(liu)”即(ji)減(jian)少(shao)浪費。

　　在美國現(xian)有醫(yi)(yi)療政策和(he)(he)經濟(ji)環(huan)境下，醫(yi)(yi)院(yuan)和(he)(he)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)之間(jian)的(de)關(guan)系(xi)正呈現(xian)出由合作(zuo)轉為雇用的(de)趨勢(shi)。美國醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)分全科(ke)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)、專(zhuan)科(ke)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)和(he)(he)只在醫(yi)(yi)院(yuan)行醫(yi)(yi)的(de)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)等。醫(yi)(yi)院(yuan)和(he)(he)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)之間(jian)發(fa)展成雇傭(yong)關(guan)系(xi)被稱為“垂直整合”。當然，美國醫(yi)(yi)療界的(de)“垂直整合”不僅限于醫(yi)(yi)院(yuan)和(he)(he)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)之間(jian)雇傭(yong)和(he)(he)被雇傭(yong)關(guan)系(xi)。

　　與此(ci)同時，美國醫院的兼并時有發生。醫院追(zhui)求做大做強(qiang)，旨在提高市場集中度，其中一個重要原因是增強(qiang)與保險(xian)公司談(tan)判（議價）能(neng)力。

　　美國得克(ke)薩斯(si)州萊(lai)斯(si)大(da)學(xue)貝克(ke)公共政策研究所(suo)衛(wei)生與生物(wu)學(xue)中(zhong)心日(ri)前發表報告(gao)稱，垂直整合對提升患(huan)者滿意度效果不(bu)明(ming)顯，但是(shi)醫院集(ji)團化卻令患(huan)者滿意度明(ming)顯下降，這說明(ming)醫院通過兼并做大(da)后，并沒有給患(huan)者帶來更好的醫療體驗(yan)。

　　美(mei)國(guo)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)集(ji)團也是一(yi)個(ge)強(qiang)大的游(you)說機構，其實力不(bu)(bu)亞于著名的美(mei)國(guo)步槍(qiang)協會。從美(mei)國(guo)禁槍(qiang)難這一(yi)點，你就明白醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)利益難以撼(han)動的原因。在(zai)美(mei)國(guo)，醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)與醫(yi)(yi)院(yuan)并(bing)不(bu)(bu)一(yi)定是隸屬關系。美(mei)國(guo)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)可以選擇開(kai)診所(suo)，也可以加入某個(ge)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)集(ji)團成為會員。

　　以世界規(gui)模最大的(de)得州醫學(xue)中(zhong)心為例，這里的(de)醫院(yuan)、研究所等是(shi)非營利機構，但(dan)是(shi)醫院(yuan)門診(zhen)(zhen)(zhen)是(shi)市(shi)場(chang)化運(yun)作(zuo)。根據醫院(yuan)門診(zhen)(zhen)(zhen)需求，醫生集團(tuan)與醫院(yuan)簽(qian)約(yue)，派(pai)駐約(yue)500名醫生，另外還有約(yue)4000名個體(ti)醫生把診(zhen)(zhen)(zhen)所開到醫院(yuan)門診(zhen)(zhen)(zhen)區。

　　因為(wei)門(men)診(zhen)醫生與醫院(yuan)沒(mei)有隸(li)屬(shu)關系，這些(xie)醫生也(ye)可能在其他時間去其他診(zhen)所或醫院(yuan)門(men)診(zhen)上班，這在客觀上促進了醫療公平。

　　統計數據顯(xian)示，從2012至2016年(nian)(nian)，美國醫(yi)院雇傭醫(yi)生(sheng)的增長(chang)幅度超(chao)過(guo)63%，這表明垂直整(zheng)合趨勢明顯(xian)。截至2016年(nian)(nian)7月，美國有42%的醫(yi)生(sheng)直接受(shou)雇于醫(yi)院，形成隸(li)屬關(guan)系(xi)。

　　美國(guo)醫(yi)院和醫(yi)生垂直整合(he)度提升是否影響醫(yi)療公平，不(bu)同的研究(jiu)結論差別較(jiao)大。相比(bi)之下，醫(yi)院市場集中度有較(jiao)清晰指標可以衡(heng)量(liang)。

　　美(mei)國萊斯大學貝(bei)克研究所(suo)的(de)研究人(ren)員采用市(shi)(shi)場公(gong)認的(de)赫(he)(he)爾(er)芬(fen)達(da)(da)-赫(he)(he)爾(er)斯曼指數(shu)來衡(heng)量醫院市(shi)(shi)場集中度。研究人(ren)員利用美(mei)國醫院協會每年公(gong)布的(de)患者(zhe)轉診住院區域調查數(shu)據計(ji)算出赫(he)(he)爾(er)芬(fen)達(da)(da)-赫(he)(he)爾(er)斯曼指數(shu)。通俗地講，就(jiu)是計(ji)算醫院占(zhan)市(shi)(shi)場份額的(de)平(ping)方(fang)和。例如市(shi)(shi)場上(shang)只有四(si)家同類公(gong)司競爭(zheng)，所(suo)占(zhan)市(shi)(shi)場百分(fen)比分(fen)別為(wei)30、30、20和20，這四(si)個數(shu)的(de)平(ping)方(fang)和為(wei)2600，這就(jiu)是赫(he)(he)爾(er)芬(fen)達(da)(da)-赫(he)(he)爾(er)斯曼指數(shu)。

　　美國司法部去年更新信息顯示，赫(he)爾(er)芬達-赫(he)爾(er)斯(si)曼指數(shu)(shu)范圍從(cong)接近(jin)(jin)0至10000。數(shu)(shu)值越低，表明(ming)市場(chang)集中度越低，相應(ying)地市場(chang)競爭性越大。這個指數(shu)(shu)考慮到(dao)了公(gong)司規模。如(ru)果市場(chang)上(shang)有(you)眾(zhong)多(duo)(duo)規模相差不(bu)多(duo)(duo)的公(gong)司參與競爭，則赫(he)爾(er)芬達-赫(he)爾(er)斯(si)曼指數(shu)(shu)就(jiu)接近(jin)(jin)0；如(ru)果只有(you)一家(jia)公(gong)司壟斷市場(chang)，則赫(he)爾(er)芬達-赫(he)爾(er)斯(si)曼指數(shu)(shu)為10000。

　　按美(mei)國司(si)法部定義，赫(he)爾芬達(da)-赫(he)爾斯(si)(si)曼(man)(man)指數在(zai)1500至2500之間為中度集中的市場，而數值在(zai)2500以上則屬(shu)于高(gao)(gao)度集中的市場。在(zai)高(gao)(gao)度集中市場，如果商業兼并導致赫(he)爾芬達(da)-赫(he)爾斯(si)(si)曼(man)(man)指數增長幅度超過(guo)200點，美(mei)國聯邦政府就(jiu)會考慮動用反(fan)托(tuo)拉(la)斯(si)(si)法進行干預(yu)。

　　萊斯大學(xue)貝克研(yan)究(jiu)所的(de)報(bao)告(gao)顯(xian)示(shi)，美(mei)國醫(yi)(yi)院的(de)赫爾(er)芬(fen)達-赫爾(er)斯曼(man)指數(shu)為1524，屬于中(zhong)度集(ji)中(zhong)市場。報(bao)告(gao)建(jian)議政府(fu)出臺措施鼓勵醫(yi)(yi)院競(jing)爭，比如(ru)降低醫(yi)(yi)療準入門檻。較充分(fen)的(de)市場競(jing)爭對患(huan)者有(you)利(li)(li)，也有(you)利(li)(li)于醫(yi)(yi)院提高(gao)醫(yi)(yi)療效(xiao)率。當然，醫(yi)(yi)院如(ru)何(he)提高(gao)對保險公司的(de)議價能力，則是另一個值得研(yan)究(jiu)的(de)話(hua)題(ti)。