上(shang)海證券(quan)報獨家獲(huo)悉(xi)，為推(tui)動保(bao)險業(ye)(ye)不斷發揮(hui)專業(ye)(ye)優(you)勢，提(ti)高(gao)服(fu)務(wu)質量，切(qie)實保(bao)護好參保(bao)群眾的合法權益，銀(yin)保(bao)監(jian)會人身險部起草了《關(guan)于(yu)規范保(bao)險公司參與長(chang)期護理保(bao)險制(zhi)度試點服(fu)務(wu)的通知(zhi)（征求意見(jian)稿）》（下稱《通知(zhi)》），并于(yu)近日在業(ye)(ye)內征求意見(jian)。

　　《通知》出臺(tai)的一個背景(jing)是：近年來，保險(xian)(xian)公(gong)(gong)司積極參(can)與長期護(hu)理保險(xian)(xian)試點，為老(lao)齡化挑戰貢(gong)獻了(le)行業力量。從目前來看，保險(xian)(xian)公(gong)(gong)司參(can)與長期護(hu)理保險(xian)(xian)試點還處于初級階段，服務的內容也多集中在資金支付、稽核審查、政策宣傳(chuan)等方面。當然，有(you)一些公(gong)(gong)司也參(can)與了(le)一些護(hu)理服務機構準入、考核、培訓工作等，一些地方也正在推進保險(xian)(xian)公(gong)(gong)司發揮精算優勢(shi)、防(fang)控(kong)風險(xian)(xian)優勢(shi)參(can)與護(hu)理保障方案設(she)計，以及失能情況評(ping)審、信息系(xi)統建設(she)等工作。

　　針對(dui)試點過程中(zhong)出現的(de)(de)一些問題(ti)，銀保(bao)(bao)監(jian)會出臺試點規(gui)范性(xing)文件，重點對(dui)保(bao)(bao)險(xian)公司參(can)與(yu)長(chang)期護理(li)保(bao)(bao)險(xian)服務的(de)(de)投標行(xing)為、服務能力、財務管理(li)、風險(xian)調節機制、市場退(tui)出進行(xing)規(gui)范，壓實公司主體責任，確(que)保(bao)(bao)服務水平和理(li)賠質量，嚴肅查處違(wei)規(gui)問題(ti)，把這件利(li)國利(li)民的(de)(de)好事(shi)辦好。

　　《通知》的核心內(nei)容(rong)主要有九點：

　　第一，提(ti)升專(zhuan)業服(fu)(fu)務能力。參與長(chang)期(qi)護(hu)理(li)保(bao)險(xian)服(fu)(fu)務的(de)保(bao)險(xian)公司，應償付(fu)能力充足、公司治(zhi)理(li)良(liang)好(hao)，按照(zhao)長(chang)期(qi)健(jian)康保(bao)險(xian)的(de)經營(ying)要求完(wan)善(shan)組(zu)織(zhi)架(jia)構，健(jian)全制度體系(xi)，加強人員(yuan)配備，具有政府項(xiang)目合作(zuo)經驗和(he)覆(fu)蓋項(xiang)目區(qu)域的(de)服(fu)(fu)務網絡，提(ti)供(gong)專(zhuan)業化服(fu)(fu)務。

　　第二，規(gui)范項(xiang)(xiang)目投(tou)(tou)標(biao)管(guan)理。保(bao)險(xian)公司(si)原(yuan)則上應以地市級及以上機構作為投(tou)(tou)標(biao)人(ren)(ren)參與(yu)長期護(hu)理保(bao)險(xian)項(xiang)(xiang)目投(tou)(tou)標(biao)。投(tou)(tou)標(biao)文件須報(bao)經總公司(si)審核同意(yi)，并(bing)取得總公司(si)的(de)授權(quan)書、精算意(yi)見書和法律意(yi)見書。投(tou)(tou)標(biao)人(ren)(ren)應在(zai)投(tou)(tou)標(biao)前10個工作日向項(xiang)(xiang)目所在(zai)地銀保(bao)監(jian)會派出機構報(bao)送擬投(tou)(tou)標(biao)報(bao)告。

　　第三，強(qiang)化經營風(feng)險(xian)管(guan)控(kong)。保險(xian)公司應建立業務(wu)運營管(guan)理(li)標(biao)準，加強(qiang)護理(li)服(fu)(fu)務(wu)考核(he)評價。以保險(xian)合(he)同承辦項(xiang)目(mu)的(de)，要(yao)規(gui)范產品管(guan)理(li)與回溯(su)。要(yao)加強(qiang)業務(wu)風(feng)險(xian)管(guan)理(li)，注重經驗數(shu)據的(de)積累，加強(qiang)對(dui)項(xiang)目(mu)經營情(qing)況的(de)綜(zong)合(he)分析，明確(que)在(zai)合(he)同中(zhong)建立風(feng)險(xian)調節機制，保證(zheng)服(fu)(fu)務(wu)的(de)可持(chi)續性；要(yao)對(dui)長期(qi)護理(li)保險(xian)單獨核(he)算(suan)，有效開展內部(bu)審計。

　　第四，完善(shan)信(xin)息(xi)(xi)系(xi)統(tong)建(jian)設。保(bao)險(xian)公司應搭建(jian)能(neng)夠(gou)覆蓋(gai)業務(wu)流程的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)系(xi)統(tong)，逐步推進與醫保(bao)部門、養老護(hu)理機構、醫療衛生機構等相關信(xin)息(xi)(xi)平臺的(de)(de)(de)信(xin)息(xi)(xi)共享和互(hu)(hu)聯互(hu)(hu)通。要加強對信(xin)息(xi)(xi)系(xi)統(tong)的(de)(de)(de)管理和維護(hu)，制(zhi)定落實保(bao)密制(zhi)度，保(bao)護(hu)參保(bao)人信(xin)息(xi)(xi)安全。

　　第五(wu)，注重護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)機(ji)構管理(li)(li)。保險公司應根據合作協議要(yao)求(qiu)，做(zuo)好護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)機(ji)構遴選、服(fu)務(wu)(wu)質(zhi)量監督(du)、巡査稽核、考核評價等(deng)工(gong)作，積極參與護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)人(ren)員(yuan)培養體系(xi)(xi)和(he)誠信體系(xi)(xi)建設，督(du)促護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)機(ji)構做(zuo)好護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)人(ren)員(yuan)的協議管理(li)(li)，有效提升長期(qi)護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)質(zhi)量。

　　第六，壓實市場主體責任(ren)。保險(xian)公司要加強(qiang)對長期(qi)護理保險(xian)服務(wu)的管理，嚴格規范業務(wu)流程，強(qiang)化內(nei)部監督檢査，對違法違規行為、存(cun)在重大(da)經營(ying)風險(xian)等(deng)情況(kuang)嚴肅問責。應按照有關規定向銀(yin)保監會及(ji)其派出(chu)機構報(bao)送業務(wu)統計信息，內(nei)容應當真實、完整、準確。

　　第七，加大監(jian)(jian)督(du)管(guan)理力度。銀保監(jian)(jian)會及(ji)(ji)其(qi)派(pai)出(chu)機構(gou)要(yao)加大監(jian)(jian)管(guan)力度，規范經營(ying)和服務行為(wei)，維護市場秩(zhi)序，注(zhu)重(zhong)與醫保部門的溝通協作(zuo)，保護好(hao)參(can)保人合法權益。對違反法律法規和監(jian)(jian)管(guan)規定的保險公(gong)司，銀保監(jian)(jian)會及(ji)(ji)其(qi)派(pai)出(chu)機構(gou)應(ying)及(ji)(ji)時采(cai)取監(jian)(jian)管(guan)措施，必要(yao)時可責令其(qi)退出(chu)，并協商(shang)醫保部門選擇承(cheng)接公(gong)司做(zuo)好(hao)交接工作(zuo)，確(que)保平穩過(guo)渡。

　　第八，重(zhong)點整治(zhi)突出(chu)問題。銀(yin)保(bao)(bao)監會及(ji)其派出(chu)機構在日(ri)常監管工作中(zhong)應重(zhong)點查處以下問題:投標過程中(zhong)弄(nong)虛作假、惡意壓價(jia)競爭的(de)(de)；挪用、截(jie)留、侵(qin)占長(chang)期護理保(bao)(bao)險資金的(de)(de)；給(gei)予保(bao)(bao)險合(he)同(tong)約定以外利益的(de)(de)；發生服務(wu)能力嚴重(zhong)不足、理賠服務(wu)質量低下的(de)(de)；合(he)同(tong)期間內單方中(zhong)途退出(chu)的(de)(de)；泄露參保(bao)(bao)人信息；其他嚴重(zhong)影響(xiang)業務(wu)正常經營的(de)(de)情況等。

　　第九，發揮行業協會作用。支持行業協會參與護理(li)服(fu)(fu)(fu)務(wu)規(gui)范和標準的制(zhi)定(ding)，探索建立護理(li)服(fu)(fu)(fu)務(wu)機構的服(fu)(fu)(fu)務(wu)評價體(ti)系。鼓勵(li)搭建長(chang)期護理(li)保險服(fu)(fu)(fu)務(wu)交流(liu)平臺，實現資(zi)源共享，提升行業服(fu)(fu)(fu)務(wu)效能。

　　來自銀保(bao)監(jian)會的數據顯示(shi)，截至2019年末，全國有14家保(bao)險公司參(can)與了全國15省、35個城市的長期護理(li)保(bao)險項目，覆(fu)蓋人群超過(guo)5000萬，為35.8萬人提供(gong)了長期護理(li)待(dai)遇，在提升參(can)保(bao)對象(xiang)生活質量、保(bao)證長護政(zheng)策落地實(shi)施方(fang)面發揮了積極作用。